Transforaminal lomber ınterbody füzyon ameliyatında kafes yüksekliğini belirlemede intraoperatif nörofizyolojik monitorizasyon kullanımı etkinliğinin değerlendirilmesi

Giriş ve amaç: Transforaminal lomber interbody füzyon (TLIF) yaklaşım yönüyle nöral yapıların daha az traksiyona maruz kalması, iyi klinik sonuç ve düşük komplikasyon oranlarıyla günümüzde dejeneratif omurga hastalıklarının tedavisinde sık kullanılan bir füzyon tekniğidir. İntraoperatif nörofizyolojik monitörizasyon (İONM) modalitelerinden motor uyarılmış potansiyeller (MEP), kortikospinal yolakta meydana gelen değişikliklerle ilgili anlık bilgi vermektedir ve omurga cerrahisinde uzun süredir kullanılmaktadır. TLIF'de kullanılan kafes yüksekliği, disk yüksekliğinin belirlenmesinde anahtar bir rol oynamakta olsa da kafes yüksekliğini belirlemede objektif kriterler belirlenmemiştir. Disk yüksekliğini belirlemek ya da istenilen disk yüksekliğine ulaşmak her zaman mümkün olamamaktadır. İdeal disk yüksekliğine ulaşılması, TLIF'in esas hedeflerinden olan lomber lordozun ve foraminal alanın genişliğininin sağlanması açısından önemlidir. Ameliyat esnasında MEP değerlerindeki değişimlerin foraminal alan genişliğininin yeterliliğini belirlemede kullanılabileceğini düşünmekteyiz. Amacımız İONM eşliğinde uygulanan TLIF ameliyatları sonrasında radyomorfolojik ölçümlerdeki değişimleri saptamak ve MEP amplitüdlerindeki değişim ile foraminal alan, yükseklik ve kafes yüksekliği gibi parameterlerin ilişkisini araştırmaktır. Hastalar ve yöntem: 2017 ile 2019 yılları arasında İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji bölümünde TLIF operasyonu olan 111 hasta tespit edildi. Bu hastalardan İONM uygulanan 65'inin arasından bir ya da en fazla iki seviyeden TLIF uygulanan, İONM kayıtları, preoperatif ve postoperatif tüm omurgayı içeren ön-arka ve yan grafileri, lumbosakral bilgisayarlı tomografi (BT) / manyetik rezonans (MR) görüntülemeleri olan 22 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların yaşları, cinsiyetleri, tanıları, TLIF uygulanan seviyeleri, ameliyat başlangıcında insizyondan önceki, ameliyat sırasında pedikül vidaları yerleştirildikten sonra ve TLIF uygulanıp kafes yerleştirildikten sonraki MEP amplitüdleri kaydedildi ve yaş, cinsiyet, kilo ve anestezi süresi gibi düzeltme faktörleri kullanılarak değişimleri hesaplandı. Preoperatif ve postoperatif ön-orta-arka disk yükseklikleri, dekompresyon yapılan tarafın ve karşı tarafının foraminal alan ve yükseklikleri ve lomber lordoz, segmental lordoz, segmental disk, sakral slope, pelvik insidans, pelvik tilt açıları ve GAP skorları hesaplandı. Uygun istatiksel yöntemlerle radyomorfolojik parametrelerin TLIF sonrası değişimi, kafes yüksekliklerinin ve radyomorfolojik parametrelerdeki değişimlerin MEP amplitüdlerinin değişimiyle ilişkisi analiz edildi. Bulgular: Çalışmamıza %13,6'sı (n=3) erkek, %86,3'ü (n=19) kadın olmak üzere toplam 22 hasta dahil edildi. Hastaların yaş ortalamaları 61,90±8,89 (37-78) yıl olarak hesaplandı. En çok L4-L5'den olmak üzere (n=19) 10 hastaya tek seviyeden ve 12 hastaya 2 seviyeden TLIF uygulanmıştı. Kullanılan 34 adet kafesin ortalama yükseklikleri 10,26±1,37 (8-14) mm olarak hesaplandı. MEP değerlerindeki değişimin (pedikül vidaları yerleştirildikten sonra - kafes yerleştirildikten sonra yapılan ölçümler arası) %27,27±11,09 (%15-%50) olarak artış yönünde olduğu görüldü. TLIF ile ön-orta ve arka disk yüksekliklerinde sırasıyla 2,02±1,55 mm, 2,73±1,68 mm ve 1,67±1,25 mm yükselme olduğu saptandı. Orta disk yüksekliğinde artışın istatiksel olarak anlamlı derecede yüksek olduğu (p<0,05) ve arka disk yüksekliğinin görece daha az arttığı belirlendi. Dekompresyon uygulanan taraf ve karşı tarafın her ikisinde de foraminal alan ve yüksekliklerde artış saptandı. Kafes yükseklikleri ve disk yükseklikleri MEP değişimi arasında ilişki saptanmazken, dekompresyon yapılan tarafın foraminal alan değişimiyle MEP değişimi arasında pozitif korelasyon saptandı (r=0,501; p:0,007; p<0,01). Hesaplanan GAP skorlarına (ortalama 3,36±3,39) göre 13 hastanın spinopelvik durumu orantılı, 4 hastanın orta derecede orantısız ve 5 hastanın ağır derecede orantısız olarak değerlendirildi. GAP skoruna göre hastalarda hedeflenen LLA ortalaması 63,96°±7,51° olarak hesaplanmış iken çalışmamızda postoperatif ölçülen LLA ortalaması 55,22°±9,63° olarak bulunmuştur. Sonuç ve tartışma: Hastalarımızın yaş, cinsiyet, TLIF uygulanma sebebi ve seviyeleri gibi genel özellikleri literatürle uyumludur. TLIF'in ana hedefleri; foraminal alan genişliğini, disk yüksekliğini, komşu omurlar arasında füzyonu sağlamak, lomber ve segmental lordozun sağlanmasına katkı sağlamak ve posteriordaki implantlara gelen yükü azaltmaktır. Disk yüksekliklerinin sağlanması lomber lordozun düzeltilmesine doğrudan katkı sağlar. Tüm hastalarımızda ön-orta ve arka disk yükseklikleri artmış olup, arka disk yüksekliğinin görece daha az artmasının lomber lordoza katkısı olmuştur. Kafes ve disk yükseklikleriyle MEP değişimi arasında korelasyon bulunmamıştır, bununla birlikte postoperatif foraminal alan genişliği ile MEP değişimi arasında pozitif korelasyon saptanmıştır. MEP değerleri, operasyon sırasında foraminal alanın genişliğinin yeterliliği hakkında bilgi verebilir. TLIF'de preoperatif spinopelvik parametrelerin (PI, SS, PT) hesaplanması, operasyon sırasında istenilen LLA'ya ulaşmak açısından önemlidir. Hedef LLA ile PI arasında denge (±10°) kurmaktır. Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak LLA, SLA, SDA ve SS artarken, PT azalmıştır. PI'de ihmal edilebilir bir değişiklik olmuş, teknik hatalara bağlanmıştır. PI ile LLA arasında denge genel olarak sağlanmakla birlikte, GAP skorlarına göre hesaplanan ideal LLA'ya göre fark bulunmaktadır.