Düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği hastalarında kullanılan tedavi ne kadar optimal? (Epidemiyolojik çalışma)

Giriş ve amaç: Kalp yetersizliğinin (KY) medikal tedavisinde kullanılan ve yaşam süresini uzattığı ispatlanmış olan beta blokerler (BB), anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ADEİ) ve mineralokortikoid reseptör antagonistlerinden (MRA) optimal faydanın elde edilebilmesi için hastaya sadece bu ilaçların başlanmış olmasının mortaliteyi azaltmada yeterli olmadığı, kullanıldıkları dozun da büyük önem taşıdığı yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Güncel kalp yetersizliği tedavi kılavuzları da bu durumun önemini vurgulayarak, maksimum faydanın elde edilebilmesi için hedef dozlara ulaşılması gerektiğini belirtmişlerdir. Kılavuz önerilerine rağmen klinik pratikte tercih edilen tedavi dozlarının önerilenin altında kaldığına dair yapılan yayınlar bulunmaktadır. Çalışmamızın amacı kalp yetersizliği tanısıyla tedavi gören hastalarda kullanılan medikal tedavi ile dozlarının ve hayati önem arz eden bu ilaçların kardiyoloji hekimleri tarafından endikasyonu olan hastalarda gereken dozda kullanılıp kullanılmadığının anket yapılarak araştırılmasıdır. Uygun dozda kullanılmayan hastalarda dozun neden düşük tutulduğunu anlayabilmek, varsa sebeplerini bulmak ve optimal doz kullanım oranını artırmak için neler yapılabileceği konusunu tartışmak hedeflenmektedir. Gereç ve yöntem: Çalışmamız tek merkezli bir anket çalışmasıdır. Çalışmamıza Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji polikliniğinde kalp yetersizliği tanısı ile takip ve tedavi edilen EF<%40 olan, 18 yaş üzeri 419 hasta dahil edildi. Hastaların demografik ve sosyoekonomik verileri kaydedildi. Hastaların kalp yetersizliği tedavisini alıp almadığı, alıyorsa hangi dozda aldığı, almıyorsa neden almadığı sorgulandı. Hastanın takibi esnasında çalışılan rutin hematolojik ve biyokimyasal parametreler kayıt altına alındı. 2D Transtorasik Ekokardiyografi ile sistolik ve diyastolik çapları, EF ve diğer temel ekokardiyografi parametreleri ölçüldü. Bulgular: Çalışmaya 419 DEF-KY hastası dahil edildi. 419 hastanın %65.5'i (275) erkek, %34.5'i (144) kadın idi. Yaş ortalaması 65.2 ± 13.8 olarak bulundu. Hastalardaki kalp yetersizliği nedenlerinin %55.6'sı (233) iskemik kalp hastalığı, %33.9'u (142) dilate KMP'ydi. Hastaların %56.7'sinde HT (238), %52'sinde (218) KAH, %36.4'ünde DM (153), %23.2'sinde (97) HPL, %19.6'sında (82) KBH gibi ek hastalıklar vardı. Yine hastaların %48'inde (201) sigara içiciliği hikayesi mevcuttu. Kalp yetersizliği süreleri %27.2 (114) 6-10 yıl, %19.3 (81) 4-5 yıl, %18.9 (79) 3 yıl, %18.4 (77) 2 yıl, %14.1 (59) 1 yıl, %2.1 (9) >10 yıl şeklindeydi. Hastaların ortalama sistolik basınçları 120.4 ± 10.5, ortalama diyastolik basınçları 74.1 ± 7.9 olarak ölçüldü. Hastaların %51.9'unda (217) NYHA 1, %44'ünde (184) NYHA 2, %4.1'inde (17) NYHA 3 fonksiyonel kapasite mevcuttu. Hastaların %45'inde (187) son 1 yılda yatış öyküsü bulunmuyor, %45.2'sinde (188) 1 kez, %7' sinde (29) 2-3 kez, %2.9'unda (12) 3'ten fazla yatış öyküsü bulunmaktaydı. Ortalama kalp hızı 75.4 ± 8.8 idi. Hastaların %74'ü (310) sinüs ritminde, %26'sı (109) AF ritmindeydi. %24.8'inde (104) LBBB, %2.9'unda (12) ise RBBB mevcuttu. Hastaların ortalama EF'si %31.9 ± 6.7 idi. Hastaların başvuru ekokardiyografilerinde %41.6'sında 2.derece ve üstü mitral yetersizliğine, %2.9'unda 2.derece ve üstü aort yetersizliğine, %28.6'sında 2. derece ve üstü triküspit kapak yetersizliğine rastlandı. Çalışmamızdaki 419 hastanın %99.3'ü (416) beta bloker, %91.1'i (382) ADEİ/ARB, %67.7'si MRA, %93'ü MRA dışı diüretik kullanmaktaydı. ASA kullananların oranı %45.6 (191), digoksin %12,9 (54), ivabradin %4.1 (17), valsartan+sakubitril %1,9 (7), OAK %29.1 (122), statin %17.3 (72) idi. Hastalardan %16.7'sinde (70) ICD, %8.1'inde (34) ICD-KRT, %0.2'sinde (1) LVAD mevcuttu. Beta bloker kullanan hastaların %47.4'ü (197) metoprolol, %40.9'u (170), karvedilol kullanmaktaydı. Maksimal dozda beta bloker alanların oranı %7.5 (31) idi. ADEİ kullanan hastaların %67.6'sı (211) ramipril, %25'i (78) perindopril, %5.5'i (17) zofenopril kullanmaktaydı. Maksimal dozda ADEİ kullananların sayısı 52 idi. ARB grubu içinse, hastaların %57.7'si (41) valsartan, %31'i kandesartan (22) kullanmaktaydı. Maksimal dozda ARB alan kişi sayısı 1 'di (valsartan). MRA tedavisini kullanan hastaların oranı %67.7'ydi (283 hasta). Bunların %90.5'i (256) spiranolakton (256), %9.5'i(27) eplerenondu. Maksimal dozda MRA kullananların sayısı 15'ti. Tümü spiranolakton kullanan hastalardı. DEF-KY hastalarımızda iskelet tedavi olan "BB, ADEİ/ARB, MRA" ajanlarını kılavuzların önerdiği maksimal dozlarda neden almadıkları sorgulandı. En sık neden ''hekim tarafından önerilmedi'' şeklindeydi (beta bloker için %49.6, ADEİ/ARB için %44.6, MRA için %38.7). Sonuç: Çalışmamızda kılavuzların önerdiği kalp yetersizliği ilaçlarının optimal dozda kullanımının çok düşük oranda olduğu saptandı. Optimal dozda medikal tedavi almayan/alamayan hastalarda ana sebebin "hekim tarafından önerilmemesi", ikinci en sık sebebin ise "sosyoekonomik nedenli hastanın takiplere gelmemesi" nden kaynaklı olduğu görüldü. Anahtar kelimeler: Düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği, medikal tedavi optimizasyonu