Endoskopik üçüncü ventrikülostominin başarısını etkileyen faktörler

Amaç: Obstrüktif hidrosefali tedavisinde E3V, kliniğimizde son 17 yıldır giderek daha fazla kullanılmaktadır. Bu çalışmanın amacı, düşük E3V başarı oranı ile demografik, etyolojik, radyolojik ve operasyon ile ilgili faktörler ile ilişkilendirmektir. Materyal ve Metod: Ege üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi kliniğinde, Ocak 2010 ile Şubat 2015 tarihleri arasında endoskopik üçüncü ventrikülostomi (E3V) uygulanan 88 olgu retrospektif olarak incelenmiştir. Bu çalışmada hasta seçimi konusunda titiz olundu, buna bağlı olarak daha önce eksternal ventriküler drenaj ya da ventriküloperitoneal şant takılan, daha önce E3V yapılan olgular dahil, kranial herhangi bir cerrahi uygulanan olgular ile intrakranial kitlesi olan olgular çalışma dışında bırakılmıştır. Olgular ile ilgili veriler, klinik veri tabanı, radyolojik veri tabanı [Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)], operasyon notları ve operasyon video kayıtları kullanılarak toplanmıştır. E3V başarısını etkileyen aşağıdaki veriler analiz edilmiştir; yaş ( 5 gruba ayrılmıştır: 0-1 ay, 1-6 ay, 6-12 ay, 1-18 yaş, erişkin), semptom, hidrosefaliye neden olan obstrüksiyonun etyolojisi (saf mekanik ve inflamatuar nedenler), preoperatif beyin MRG ( tüber sinerum çöküklüğü, akım artefaktı, ideal burr-hole noktası ve ventriküle giriş açıları), postoperatif beyin MRG ( tüber sinerum çöküklüğü, akım artefaktı, cerrah tarafından kullanılan burr-hole noktası ve ventriküle giriş açıları), operasyon video kaydı ( köşelerini korpus mamillareler ve infundibulumun oluşturduğu üçgen ile ostiumun alan oranı, hemoraji, venöz açı hasarı, forniks hasarı), peroperatif komplikasyon (minör ve majör kanamalar), postoperatif komplikasyon ( BOS fistülü, enfeksiyon, hematom). Başarılı E3V, olgunun şikayetlerinin düzelmesi, BOS akım MRG, 3 boyutlu T2 ağırlıklı beyin MRG (CISS)'da ostium seviyesinde akım artefaktının görülmesi ve izlemde uzun süre ventriküloperitoneal şant gereksiniminin olmaması olarak tanımlanmıştır. Veri analizleri, Ki-kare testi, Eşli gruplar T testi (Paired samples T test) ve Bağımsız gruplar T testi (Independent samples T test) kullanılmıştır. Sonuçlar: Bu seride en az 3 ay takip edilen 88 olgu bulunmaktadır. Ortalama takip süresi 20.9 aydır (3 ay - 4.5 yıl). Çalışmada 48 (% 54.5) kadın, 40 (% 45.5) erkek olgu bulunmaktadır. Operasyon sırasında olguların ortalama yaşı, 17,8'dir. 28 olgu (% 31.8), 18 yaş üzerinde iken; en fazla olgunun olduğu 1-18 yaş grubunda ise 60 olgu (% 68.2) bulunmaktadır. Bu grupta ortalama yaş 66 ay olarak bulunmuştur. en sık semptom baş ağrısı (% 48.9), en sık etyoloji ise saf mekanik nedenler (% 93.2), en sık komplikasyon ise hemoraji (% 33)'dir. İdeal burr-hole noktasının koroner süture uzaklığı, ortalama 10.9 mm.; orta hatta uzaklığı, 24.3 mm. olarak; operasyonda kullanılan burr-hole noktasının koroner süture uzaklığı, ortalama 11.5 mm.; orta hatta uzaklığı, 29 mm. olarak bulunmuştur. İdeal ventriküle giriş açısı anterior-posterior doğrultuda, 87.8°; lateral doğrultuda 88.0; operasyonda kullanılan ventriküle giriş açısı anterior-posterior doğrultuda, 90°; lateral doğrultuda 88.1° şeklinde hesaplanmıştır. Ortalama ostium alan oranı, % 13.8 (% 2 - % 49) olarak bulunmuştur. E3V başarı oranı, 0-1 ay grubunda % 0; 1-6 ay grubunda % 28.6, 6-12 ay grubunda % 28.6, 1-18 yaş grubunda % 73.9, erişkin yaş grubunda % 85.8, tüm çalışma grubunda ise % 70.5 bulunmuştur. E3V başarısızlığı ortalama 85 günde (1 gün - 396 gün) gerçekleşmiştir. İstatistiksel olarak ideal burr-hole noktası ile operasyonda kullanılan burr-hole noktası arasında ve ideal ventriküle giriş açıları ile operasyonda kullanılan ventriküle giriş açıları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p: 0.69, p: 0.59). BOS fistülü, 0-1 ay ile 0-1 yaş grubu istatistiksel olarak yüksek derecede anlamlı bulunmuş ve E3V başarısızlığı için yüksek risk oluşturmuşlardır (p: 0.001, p: 0.002, p: 0.003). İlginç olarak, ortalama ostium alanı, peroperatif gelişen hemoraji ve tüber sinerum çöküklüğünün düzelmemesi ile E3V başarısızlığı arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.(p: 0.83, p: 0.32, p: 0.24) Tartışma: E3V, son 20 yılda ventriküloperitoneal şantın alternatifi olmuştur. Bunun nedeni ventrikloperitoneal şantın getirdiği disfonksiyon ve komplikasyon oranlarıdır (59, 60). Küçük çocuklarda, E3V'nin yüksek başarısızlık oranları göstermesinden ve yaşın E3V başarısını etkilediğinden sıkça bahsedilmiştir (61, 62, 63, 64, 64, 65). Bu çalışmada çocuk yaş grubunda inflamatuar nedenlerden dolayı E3V başarı oranları düşük bulunmuştur. Bu sonuç literatür verileri ile benzerlik gösterse de istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (65). Çalışmamızda tüber sinerum çöküklüğünde düzelme ile E3V başarısı arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır ve bu bilgi, literatür ile benzerlik göstermemektedir (72, 73, 74). Postoperatif MRG'nin erken dönemde çekilmesinin bu duruma neden olabileceği düşünülmüştür. İstatistiksel olarak ideal burr-hole noktası ile operasyonda kullanılan burr-hole noktası arasında ( koronal süture olan ortalama uzaklık hariç; fark: 4.7 mm.) ve ideal ventriküle giriş açıları ile operasyonda kullanılan ventriküle giriş açıları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır ancak bu sonuçlar, cerrahi deneyimin önemli olduğunu göstermektedir. BOS fistülünün, ostiumun kapanması sonucunda oluşan basınç farkı nedeni ile geliştiği düşünülmekte olup BOS fistülü gelişimi ile E3V başarısızlığı arasında yüksek derecede anlamlı bir ilişki bulunmaktadır ve bu veri literatür ile benzerdir (84, 85, 86). Tüm bunlardan farklı olarak, ostium alan oranı ile E3V başarısı arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Bu ilginç sonuç, literatürdeki bu konu ile ilgili yapılmış tek çalışma ile paralellik göstermektedir (81). Bu çalışmaya göre, E3V hidrosefali tedavisinde güvenli ve efektif bir yöntemdir. Buna karşın gelişen E3V başarısızlığı; her tedavi protokolünde beklenebilecek, doğal bir sonuçtur. Tüm bunların ışığında, doğru hasta seçimi ve cerrahi deneyim ile E3V başarı oranlarının arttırılabileceğini düşünüyoruz.