Pediatrik ilaç hazırlama ve uygulamada yapılan hataların önlenmesine yönelik hemşirelik stratejilerinin geliştirilmesi

Amaç: İlaç uygulama hataları sistemdeki birçok faktörün etkileşimi ile oluşmaktadır. Bu faktörleri tanımlamak ilaç uygulama hatalarını azaltmada önemlidir. Türkiye'de pediatrik ilaç hatası sıklığı ve hatalara yol açan faktörler konusunda bilinenler son derece sınırlıdır. Bu çalışma pediatrik ilaç uygulama hatalarının sıklığını, tiplerini, hataya yol açan faktörleri tanımlamak ve Organizasyonel Kaza Modeli'ne (OKM) göre hazırlanan ilaç uygulama hatalarını önleme girişimlerinin etkinliğini değerlendirmek amacı ile yapılmıştır.Yöntem: Tek grupta öntest-sontest yarı deneysel tasarımla yapılan bu araştırmada ilaç uygulama hatalarının sıklık ve tiplerinin belirlenmesinde gözlem yöntemi kullanılmıştır. Hatalara yol açan faktörler, gözlem ve Kritik Olay Tekniği kullanılarak hemşirelerle yapılan görüşmelerle belirlenmiştir. Hatalar ve yol açan faktörler OKM'ne göre sınıflandırılmıştır.Bulgular: Girişim öncesi, %28.2 olan ilaç uygulama hatası oranı; hata önleme girişimleri sonrasında %21.4 olmuştur. En sık yapılan zaman ve doz hatalarında; önleme girişimlerinden sonra sırasıyla %3.6 ve %3 oranında azalma sağlanmıştır. İlaç uygulama sürecinde bölünme oranı %36.3'den %23.2'ye düşmüştür. OKM'ne göre hataların büyük bölümünü ihlaller oluşturmaktadır. İhlal ve hataya yol açan faktörlerin büyük bölümü sistemle ilgilidir. İlaç uygulama protokollerinin yetersiz olması, işyükü, bölünmeler, personel ve araç yetersizliğinin hatalara neden olduğu bulunduğu belirlenmiştir.Sonuç: İlaç uygulama hatalarını tanımlayan ve gözlem yöntemi ile yapılan çalışmaların eksikliği bulgularımızı önemli kılmaktadır. Sonuçlarımız ile uluslararası diğer çalışma sonuçlarının benzerliği, ilaç uygulama hatalarının evrensel bir problem olduğunu desteklemektedir. Bu çalışma, ilaç uygulama hatalarının çok faktörlü olduğunu, hataya yol açan faktörlerin anlaşılmasına yönelik yönetim stratejilerinin kullanılmasını desteklemektedir.