Yenidoğan bebeklerin aerobik normal fekal floralarında beta-laktam antibiyotik direnci

Yenidoğan Bebeklerin Aerobik Komensal Fekal Floralarında Beta-Laktam Antibiyotik Direnci Dr. Murat Duman Son 20 yıl içinde plazmidlerce kodlanan ve oksiimino beta laktamlara (sefotaksim, seftazidim) ile monobaktamlara (aztreonam) karşı dirençte sorumlu olan genişlemiş spektrumlu beta-laktamazlar (extended spectrum beta-lactamases= ESBL) enzimi üreten gram olumsuz bakteriler, yoğun bakım hizmeti veren yenidoğan ünitelerindeki nozokomiyal infeksiyon epidemilerinden sorumlu hale gelmişlerdir. Dirençli suşlarla intestinal kolonizasyonun hastaneden ayrıldıktan sonra da devam etmesi, hem bu bakterilerin toplumda hızla yayılmasına hem de direnç belirleyicilerinin başka bir patojen bakteriye aktarılması sonucunda oluşacak yeni infeksiyonların tedavisinde önemli problemlere yol açacaktır Bu prospektif çalışma, yenidoğan ve prematürelerin aerobik normal fekal floralarında beta laktam antibiyotiklere dirençli bakteri kolonizasyonunun ve bu kolonizasyonun oluşmasındaki risk faktörlerinin belirlenmesine yönelik olarak düzenlenmiştir. Çalışmaya 38' i çalışma grubu (yenidoğan yoğun bakım grubu), 36' sı yenidoğan servis grubu, 44'ü kontrol grubu olmak üzere toplam 118 yenidoğan alınmıştır. Her bebekten yaklaşık 15 gün arayla 3 ya da 4 kez alınan toplam 367 gaita örneğinin 276 (%75.2)' sında ampisiline dirençli komensal fekal flora mikroorganizmaları ile kolonizasyon tespit edilmiştir. Bu mikroorganizmaların %59' unun Klebsiella spp. ve %41' inin E. coli olduğu bulunmuştur. Çalışmaya alınan gruplar arasında en yüksek ampisiline dirençli bakteri kolonizasyonu yenidoğan servis grubunda saptanmıştır(p=0.004). Alınan 367 örnekten 124 (%33.7)' ünde ESBL üreten mikroorganizma kolonizasyonu tespit edilmiştir. Ampisilin dirençli E. coli izolatlarının 51 (%45.1)' inde, Klebsiella spp. izolatlarının 73 (%44.8)' ünde ESBL üretimi saptanmıştır. Her üç grup arasında ESBL üreten mikroorganizma kolonizasyonu açısından fark bulunmamıştır(p=0.056). Her üç grupta da hastanede yatarken alınan örneklerden izole edilen komensal bakterilerde ESBL üretimi, hastane dışında alınan örneklerden izole edilenlere göre anlamlı oranda yüksek bulunmuştur (çalışma grubu: %53.2-%22.0,p=0.002; yenidoğan servis grubu: %69.0-%26.2, p=0.000; kontrol grubu: %84.2 - %48.1 p=0.004). Hastanede yatarken alınan örneklerden izole edilen 95 bakterinin 61 (%64.2)'i, hastane dışında alınan örneklerden izole edilen 181 bakterinin 63 (%34.8)'ünde ESBL üretimi tespit edilmiş ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.0001). Tüm çalışma süresince gaita kültürlerinde ESBL üreten mikroorganizma kolonizasyonundaki risk faktörleri değerlendirildiğinde; çok düşük doğum ağırlığı (<1500 g) (RR=22.02, p=0.021), vaginal yolla doğum (RR=3.52, p=0.017), olguda antibiyotik kullanımı (RR=14.05, p=0.035), maternal antibiyotik kullanımı (RR=3.81, p=0.038), erkek cinsiyet (RR=2.61, p=0.031) ve erken membran rüptürü (RR=7.41, p=0.031) risk faktörleri olarak tespit edilirken, nasogastrikle beslenme (RR=0.05, p=0.021) koruyucu risk faktörü olarak bulunmuştur. Hastaneden taburcu olduktan sonra gaita kültürlerinde ESBL üreten bakterilerle kolonizasyondaki risk faktörlerinin değerlendirilmesinde ise sadece anne sütü ile beslenmemenin (RR=7.6, p=0.028) risk faktörü olduğu görülmüştür. Yenidoğan yoğun bakım ünitesi (neonatal intesive care unit=NICU)'nde yatan 12 olguda sepsis tanısı konulmuş ve bu olguların 5' inde kan kültürlerinde üreme saptanmıştır. Kan kültürlerinde K. pneumoniae saptanan iki olguda aynı zamanda intestinal floralarında benzer direnç fenotipine sahip ESBL üreten K. pneumoniae kolonizasyonu tesbit edilmiştir. Bu olgulardan ikisinde kan kültüründe alfa hemolitik streptokok ve birinde ise S. pneumoniae izole edilmiştir. Kan kültürlerinde üreme saptanmayan 7 olgunun ise 4 'ünde intestinal floralarında ESBL üreten K. pnuemonia ve 3' ünde ESBL üreten E. coli kolonizasyonu saptanmıştır. Çoğunlukla infantın normal florasında kolonize olan dirençli mikroorganizmaların sebep olduğu infeksiyonlara bağlı mortalite ve morbiditenin azaltılmasında en önemli yaklaşım, yenidoğanın normal patojenik olmayan bakteriyle kolonizasyonunu sağlamaktır. Bu ise infantları annelerinin yanında, anne sütüyle besleyerek, hastane infeksiyon önleme kurallarını etkin şekilde uygulayarak ve antibiyotik kullanımını sadece klinik endikasyonlarla sınırlayarak sağlanabilecektir. Ayrıca dirençli mikroorganizma kolonizasyonunun ve infeksiyonunun epidemiyolojik özelliklerinin tanımlanması, bunların kontrollerine yönelik stratejilerin geliştirilmesinde önemli rol oynayacaktır. Anahtar Sözcükler: Komensal fekal flora, kolonizasyon, yenidoğan, beta-laktam antibiyotik direnci, ESBL