Acil serviste düşük olasılıklı akut koroner sendrom tanısı alan hastalarda kardiyogonyometrinin tanısal değerinin araştırılması

GİRİŞ: Acil servislerde travma dışı ölümlerin en sık nedeni koroner hastalıklardır. Dünya Sağlık Örgütü tarafından yayınlanan en son veriler, kardiyovasküler hastalığın dünya çapında ölümlerin önde gelen nedeni olduğunu göstermektedir. AKS'den şüphe edilen hastaların yönetiminde kılavuzlar, yönetim stratejisi ve bakım yeri seçimi için olasılık sınıflaması önermektedir ve düşük-orta olasılıklı hastalar acil servislerten taburcu edilmektedirler. Fakat Çalışmalar göstermektedir ki, acil servislerden göğüs ağrısı yakınması ile gelen hastaların %4-6'lık bir kısım hasta akut koroner sendrom tanısı atlanarak yanlışlıkla taburcu edilmektedir.6,7,8 Acil servislerde sık karşılaşılan AKS şüpheli hastaların doğru, hızlı ve güvenilir bir şekilde değerlendirilmesi ve uygun tetkik ve tedaviler için ilgili kliniklere yönlendirilmesi hayati önem arz etmektedir. AMAÇ: Acil servislerde "Düşük Olasılıklı AKS" protokolü sonucu taburculuk kararı verilen hastalarda (düşük-orta olasılık hastalar), miyokard perfüzyon sintigrafisi/tekli foton emisyonu bilgisayarlı tomografisi (SPECT) ile CGM'yi karşılaştırmak ve bu hastalarda CGM'nin tanısal değerini araştırmaktır. YÖNTEM: Çalışma etik kurul ve T.C. İlaç ve Tıbbi Cihaz kurumundan onayı alındıktan sonra, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servis Kliniğinde Haziran 2017- Ekim 2018 tarihleri arasında yapıldı. Çalışmaya acil servise göğüs ağrısı, nefes darlığı gibi anjinal şikayetlerle getirilen ve acil servis izlemi sonucu "Düşük Olasılıklı AKS" tanısı konulan ve kardiyoloji hekimleri tarafından AKS ekarte edilmesi için Myokard Perfüzyon Gated SPECT planlanması için polikliniğe yönlendirilen 416 hasta alındı. Tüm hastalardan bilgilendirilmiş gönüllü olur onam formu alınarak CGM uygulandı. Acil hekimleri ve kardiyoloji hekimleri tanı ve tedavide herhangibir şekilde müdahalede bulunmadılar. CGM ölçümleri yatar durumdaki hastaya beş elektrodun yerleştirilmesiyle ve ticari olarak mevcut donanım ve yazılım (Cardiologic Explorer, enverdis, Jena, Almanya) kullanılarak elde edildi. ST-segment elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI), kardiyojenik şok, önemli kardiyak ektopik atımların varlığı, kalp pili (pacemaker) varlığı, acil serviste düşük orta olasılıklı gruba dahil olup izlem sonucu NSTEMI/AAP çıkan hastalar, CGM yapılamayan hastalar (hareketsiz veya soluksuz kalamayacaklar), myokard sintigrafisi istenmemiş veya herhangi bir nedenle yapılamayan hastalar ve çalışmaya katılmak istemeyen ve onamı alınamayan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Acil servislerde "Düşük Olasılıklı AKS" protokolü sonucu taburculuk kararı verilen hastalarda(düşük-orta olasılık hastalar), birinci basamak merkezlerde gold standart olarak tanımlanan miyokard perfüzyon sintigrafisi ile CGM'nin tanısal etkinlikleri karşılaştırıldı. BULGULAR: Çalışma süresince acil servise göğüs ağrısı ve göğüs ağrısı eş değeri yakınmalar ile başvuran 6808 hastanın, 6392'si dışlama kriterlerini karşılaması nedeniyle ya da çalışmaya katılmayı ve/veya tedaviyi reddetmesi nedeniyle çıkarılması sonrası 416 hasta ile çalışma oluşturuldu. Bu hastalardan 193 tanesinin kardiyolojiye başvurması sonucu MPS yapılması ile çalışmanın esas verileri bu hastalar üzerinden oluşturuldu. Hastaların yaş ortalaması 50,34±12,47 olarak bulundu. En düşük yaş 18 iken en yüksek yaş 84 olarak tespit edildi. Bu hastaların %86,1'i (n=358) 65 yaş altında iken, %13,9'u (n=58) 65 ve üzeri yaş olarak bulundu. Çalışmaya alınan hastaların %52,4'ü(n=218)erkek, %47,6'sı (n=198) kadın olarak tespit edildi. Hastaların cinsiyetleri ve yaşları arasındaki ilişki incelendiğinde 65 yaş üstü hastaların %27,6 (n=16)erkek olduğu, %72,4(n=42) da kadın olduğu tespit edildi. Aralarında istatiksel olarak anlamlı fark olduğu görüldü(p<0,001).Hastaların yaş grupları ile komorbid hastalıkları arasındaki ilişkiye bakıldığında 65 yaş üstü hastaların %81'inin(n=47) en az bir adet komorbid hastalığı olduğu tespit edildi. 65 yaş altı hastalar ile kıyaslandığında komorbid hastalık açısıdan anlamlı fark olduğu görüldü(p<0,001). Yaş grupları ile yapılan MPS sonuçları arasındaki ilişkiye bakıldığında yaş ile MPS sonucu arasında uyum tespit edilmedi.(p=0,270). Hasta cinsiyetleri ile MPS sonuçları incelendiğinde MPS sonucu patolojik olan hastalardan %13,7'sinin(n=13)kadın, %19,4'ünün (n=19)erkek olduğu tespit edildi. Bu değerler ile arada anlamlı bir ilişki olmadığı tespit edildi. (p= 0,383) Hastaların geliş tansiyonları ile (p=0,715) ve geliş nabızları ile (p=0,280) MPS sonuçları arasında anlamlı bir ilişki tespit edilemedi. Hastaların %85,3'ü(n=355) göğüs ağrısı ile başvurdu. Hastaların komorbid hastalıkları değerlendirildiğinde %53,8(n=224) hastada en az bir komorbid hastalık olduğu tespit edilmiştir. %36,1 (n=150) hastada HT, %16,1(n=67) hastada da DM tanısı olduğu dikkat çekmiştir. Komorbid hastalıklar ile CGM sonuçlarının ilişkisi incelendiği zaman komorbid hastalığı olan hastaların %61,6'sının(n=130) CGM sonucu pozitif olarak değerlendirilmiştir. Bu bulgu istatiksel olarak anlamlı (p=0,001) olup komorbid hastalığı olan bireylerin CGM pozitifliğinin olması olasılığı daha yüksek hesaplanmıştır. HT ile CGM ilişkisi incelendiğinde HT tanısı olan hastaların CGM'lerinin pozitif çıkma ihtimali istatistiksel olarak daha yüksek tespit edilmiştir.( p=0,026) CGM pozitif değerlendirilen hastaların %41,2'sinin HT tanısı var iken, toplamda HT tanısı olan hastaların %57,4'ünün CGM pozitifliği durumu hipertansiyonun CGM pozitifleşmesi ile bağlantılı olduğunu doğrulamaktadır. Koroner arter hastalığı öyküsünün CGM sonuçlarını etkileyip etkilemediğine bakıldığında KAH tanısı olan hastaların sadece %1'inde(n=2) CGM negatif olarak sonuçlanmıştır. İstatiksel olarak değerlendirildiğinde KAH tanılı hastaların CGM ölçümlerinin pozitif sonuçlanma olasılığı anlamlı olarak yüksek hesaplanmıştır. (p=0,001) Antihipertansif kullanımına göre CGM sonuçlarının dağılımına bakıldığında antihipertansif kullanan hastaların anlamlı ölçüde oransal olarak CGM pozitifliği açısıdan daha fazla olduğu tespit edilmiştir. (p=0,040) Hastaların ilaç kullanımlarına bakıldığında %51,2(n=213) hastanın en az bir ilaç kullandığı, %48,8'inin(n=203) ilaç kullanmadığı bulunmuştur. En sık kullanılan ilaç%19 (n=79) ile betabloker olurken 2. En sık kullanılan ilaç %13,9 (n=58)ile oral antidiyabetikler olarak tespit edildi. Hastaların acil serviste kalış sürelerini konsültasyon istenme durumunun etkileyip etkilemedi bakıldığında konsültasyon istenen %25,5 (n=106) hastanın acil serviste 6 saatten fazla kalan sayının n=75 (%43,1) olduğu ve anlamlı olarak konsülte edilen hastaların daha uzun süre acilde kaldıkları tespit edildi. Konsülte edilmeyen hastaların (n=310) içlerinden %31,9'u acil serveste 6 saatten fazla kalırken, %68,1'i(n=211) istatistiksel olarak anlamlı olarak daha kısa süre acil serviste kalmıştır. Bu sonuçlar ile MPS'de patoloji olması durumuna göre hastaları ayırmadaki sensitivitesi, spesifisitesi, pozitif prediktif değeri, negatif prediktif değeri ve tanısal doğruluk oranları karşılaştırıldı. Çalışmaya alınan hastalarda CGM'nin düşük olasılıklı akut koroner sendrom tanısında altın standart olarak değerlendirilen MPS ile karşılaştırılması sonucunda, CGM'nin sensitivitesi 100%, spesifisitesi 55,28% olarak tespit edildi. Eş zamanlı olarak CGM'nin MPS'de patolojik sonuç veren hastalar için değerlendirmesinde pozitif prediktif değeri 30,77%, negatif prediktif değeri ise 100% olarak bulundu. CGM sonuçlarının MPS sonuçlarını tahmin etmedeki tanısal doğruluk oranı 62,69% olarak hesaplanmıştır. CGM'nin sensitivitesi ayırıcı tanıda kullandığımız EKG'den yüksek olarak saptanmıştır. EKG'nin sensitivitesi 62,50%, spesifisitesi 76,40% olarak tespit edildi. Bununla birlikte EKG'nin MPS patolojileri için değerlendirilmesinde pozitif prediktif değeri 34,48%, negatif prediktif değeri ise 91,11% olarak bulundu. EKG sonuçlarının MPS sonuçlarını tahmin etmedeki tanısal doğruluk oranı 74,09% olarak hesaplanmıştır. KAH ve HT tanısı olmayan diyabetik hastalarda EKG'de iskemik değişiklik olması durumunda CGM'nin spesifitesi, PPD ve doğruluk oranının arttığı tespit edilmiş olup, özellikle EKG'nin doğruluk oranının düştüğü diyabet gibi bir komorbid hastalıkta CGM'nin değerliliği kanıtlanmış oldu. Çalışmaya alınan hastalarda CGM'nin gerçek hastalar içinden hastaları ayırma yeteneği 100% (95% güven aralığı 89,11% ila 100%) olduğu saptandı. Bu sonuç AKS takibinde kullanılan EKG'nin sensitivitesinden belirgin şeklide yüksek tespit edilmiştir.(tüm hasta grubunda EKG sensitivitesi 62,50%) Kardiyogonyometri düşük olasılıklı akut koroner sendrom ön tanılı hastalarda kullanılan diğer tanısal testler ile birlikte kullanıldığında hastaların daha hızlı ve daha kolay dışlanmasını sağlayacağı, taburculuk konusunda güven sağlayacağı ve acil servislerde düşük olasılıklı hastaların kalış sürelerini kısaltacağı için önemli bir tanısal araç olarak değerlendirilmiştir. MPS'de patolojik sonuç çıkan hastaların %100'ü(n=32) CGM'de pozitif olarak değerlendirildi. MPS sonucu normal olan 72(44,7%) hastanın CGM 'sinin pozitif değerlendirilmiş olması overdiagnoz açısıdan dikkat edilmesi gerektiğine dikkat çekmektedir. CGM'nin %100 (%95 güven aralığı %89,11 ila %100) duyarlılığı ve %100 negatif prediktif değeri ile hastaların güven ile düşük /orta olasılıklı hastaların taburculuğu güvenli bir şekilde sağlanabilir. Basit ve hızlı uygulama ile sonuçların otomatik olarak yorumlanması, nedeniyle hastalar için olası birinci basamak testi olarak kullanılabilir. SONUÇ: Kardiyogonyometrinin yüksek sensitivitesi nedeniyle göğüs ağrısı ve eş değeri semptomlarla acil servisler başvuran ve düşük-orta olasılıklı AKS ön tanısı olan hastalarda tarama testi olarak kullanılabileceği, fakat düşük spesifisitesi nedeniyle kesin tanı koydurucu test olarak kullanılamayacağı kanaatine varılmıştır. CGM'nin %100 (%95 güven aralığı %89,11 ila %100) duyarlılığı ve %100 negatif prediktif değeri ile hastaların güven ile düşük /orta olasılıklı hastaların taburculuğu güvenli bir şekilde sağlanabilir. Basit ve hızlı uygulama ile sonuçların otomatik olarak yorumlanması, nedeniyle hastalar için olası birinci basamak testi olarak kullanılabilir. AKS tetkiki sırasında hastayı karşılamada kullanılabilecek kostefektif bir tetkik olması nedeniyle de, cihazla yapılan yeni çalışmaların ışığında acil servis kalabalığını azaltmada çok önemli bir edinebilir. Hastaların CGM sonucu negatif, 0-6 kardiyak enzim takibi negatif, EKG bulgusu yok ve EKG değişikliği yok ise acil servisten güvenli bir şekilde taburcu edilebilirler. KAH ve HT tanısı olmayan diyabetik hastalarda EKG'de iskemik değişiklik olması durumunda CGM'nin spesifitesi, PPD ve doğruluk oranının arttığı tespit edilmiş olup, özellikle EKG'nin doğruluk oranının düştüğü diyabet gibi bir komorbid hastalıkta CGM'nin değerliliği kanıtlanmış oldu. CGM bu tip hastalarda yeni yapılacak çalışmalar ile birlikte gelecekte hasta taburculuk algoritmleri içerisine girebilir.