Açık kalp cerrahisi sırasında kalp-akciğer pompasına bağlanan hastalarda postoperatif böbrek hasarının araştırılması

Giriş: Kardiyak cerrahi ile ilişkili AKI yaklaşık %30 oranında olup, postoperatif gelişen AKI nedenleri arasında ikinci sırada yer almaktadır. AKI; artmış morbidite, mortalite ve hastanede kalış süresi ile ilişkilidir. CSA-AKI insidansının, AKI'nin tanımlamasına bağlı olduğu bilinmektedir. RIFLE ve AKIN kriterlerine göre sırasıyla %9 ile %39 olup, son dekatta tanımlanan KDIGO kriterlerine göre ise bu oran %3,1 ile %42 arasında değişmektedir. CSA-AKI etyopatogenezinde; eksojen ve endojen toksinler, metabolik anomaliler, iskemi-reperfüzyon hasarı, nörohormonal aktivasyon, inflamasyon ve oksidatif stres vb. birçok faktör yer almaktadır. Bu etiyolojik nedenler çoğu zaman bir ya da birden fazla olup, perioperatif dönemde aynı anda bulunup hasar oluşturma riskini katlanarak arttırmaktadırlar. Ayrıca preoperatif dönemde hasta ile ilişkili; CSA-AKI riskini arttıran birçok faktör de bulunmaktadır. İdrar çıkışı ve serum kreatinin değerlerinin AKI tespitindeki sınırlılıkları nedeniyle, daha duyarlı parametrelere gereksinim duyulmaktadır. Literatürde, Sistatin C'nin de içinde olduğu AKI tespitinde diğer belirteçlere göre, daha duyarlı olduğu bildirilen markerlar IL-18 ve NGAL'dir. İleri yaş ve komorbiditesi fazla olan hastalarda CSA-AKI riski artmaktadır. AKI'nin tespiti, önlenmesi veya yönetimi için daha çok araştırma gereksinim vardır. Bu nedenle çalışmamızda; açık kalp cerrahisi sırasında kalp-akciğer pompasına bağlanan hastalarda intraoperatif hemodinamik verilerin, postoperatif akut böbrek hasarına katkısı konusunda yeni bir yorum getirmeyi ve böbrek hasarının erken dönem belirteci olduğu düşünülen bu yeni biyobelirteçlerin doğruluğunu tespit etmeyi amaçladık. Hastalar ve Yöntem: Ocak 2018 – Haziran 2018 tarihleri arasında, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde 18 yaş üstü ve cinsiyet ayrımı yapılmaksızın açık kalp cerrahisi sırasında kalp akciğer pompasına bağlanan 100 hasta 29'u kadın, 71'i erkek çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmaya alınan olguların preoperatif demografik verileri ve böbrek hasarı ile ilişkili olabileceği literatürde belirtilen risk faktörleri kayıt altına alınmıştır. İntraoperatif süreçte hastaların hemodinamik verileri, yapılan transfüzyon ve çıkardıkları idrar miktarlarıyla intraoperatif kan gazı parametreleri ve bu parametreler operasyon sonrası 7. güne kadar kayıt altına alınmıştır. Ayrıca hastalardan preoperatif ve postoperatif 3. saatte alınan kan örnekleri ile böbrek hasarının erken dönem belirteci olabileceği düşünülen Sistatin C, IL-18 ve NGAL parametrelerinin ELISA yöntemi ile ölçümleri yapılmıştır. Çalışmanın istatistiksel analizleri, Akdeniz Üniversitesi İstatistik Danışma Birimi tarafından, IBM SPSS Statistics 18© Copyright SPSS Inc.1989, 2010 yazılımı ve GraphPad Prism 5 yazılımı kullanılarak analiz edilmiştir. Bulgular: Çalışmaya alınan hastaların ortalama yaşları 64,52±3,42 yıl, BMI değerlerinin ise ortalama 27,1±4,3 olduğu görüldü. KDIGO kriterlerine göre yapılan değerlendirmede 24 hastada AKI saptanmış, bu 24 olgunun 18'inde evre 1, 2 tanesinde evre 2 ve 4 tanesinde evre 3 AKI gelişmiştir. Bu hastaların demografik verilerinin karşılaştırıldığında, preoperatif serum kreatinin seviyelerinin 1,2 mg/dl üzerinde olduğu görülmüştür. Diğer preoperatif komorbiditelerin AKI gelişimine katkısının olmadığı izlenmiştir. İzole CABG yapılan hastaların (n=50) 13'ünde (%26), kapak replasmanı yapılan hastaların (n=22) 4'ünde (%18), kapak+CABG yapılan hastaların (n=7) 3 tanesinde (%42) ve LVAD cerrahisi yapılan hastaların (n=21) 4 tanesinde (%23,5) AKI geliştiği gözlenmiştir. Hastaların cerrahi türlerine göre AKI gelişme riski açısından yapılan istatistik analizde anlamlı bir fark saptanmamıştır. Operasyon öncesi en son opak madde maruziyet süresi AKI gelişen grupta ortalama olarak 32±7,7 gün AKI gelişmeyen grupta ise 25,9±2,7 gün olarak tespit edilmiştir. Operasyon ile bu süre, her iki grup için de riskli sürenin dışında olduğu görülmüştür. Hemodinamik verilerin böbrek hasarı gelişimi için literatürde belirtilen alt limitlerin üzerinde olduğu izlenmiş olup, her iki grupta istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmemiştir. AKI gelişen grupta KAP'a bağlı kalma süresi ortalama 133±12 dk iken, AKI gelişmeyen grupta 107,8±5,3 dk olduğu görülmüştür. Ayrıca Kros klemp süreleri açısından istatistiksel anlamlı fark izlenmemiştir. Her iki grup arasında intraoperatif süreçte oluşan hemodilüsyon sonucu hemoglobin ve hematokrit değerlerindeki düşüş oranlarında istatistiksel fark izlenmemiştir. Ayrıca her iki grupta bulunan hastaların KAP'a bağlandıktan hemen sonra ve KAP'tan ayrılmadan önce ölçülen DO2 değerleri kritik seviye olan 262 ml/dakika/m2'nin üzerinde olduğu saptanmıştır. AKI gelişen hastalarda, AKI gelişmeyenlere oranla gerek preoperatif, gerekse postoperatif kan şekeri değişikliklerinin daha büyük olduğu görülmüştür. AKI gelişen grupta daha fazla kan/kan ürünü transfüzyonu yapılmış olup, her iki grupta da intraoperatif dönemde çıkardıkları idrar miktarları ile ilgili fark izlenmemiştir. Postoperatif komplikasyonlar AKI pozitif 24 hastanın 13'ünde gelişirken, AKI gelişmeyen 76 hastanın ise 8'inde izlenmiştir. AKI'nin erken tespiti amacıyla çalışmamızda değerlendirilen biyobelirteçlerler preoperatif ve postoperatif 3. saatte ölçülmesi ile, Sistatin C'nin AKI'yi tespit etmede başarısız olduğu görülmüştür. IL-18 ve NGAL parametrelerinin ise AKI gelişen grupta, preoperatif döneme göre, postoperatif 3. saatte artış oranının yaklaşık %100 olduğu görülmüş ve AKI tespitinde istatistiksel olarak başarılı olduğu tespit edilmiştir. Sonuç: İleri yaş ve komorbiditesi fazla olan hastalarda CSA-AKI riski artmaktadır. CSA-AKI'nin patofizyolojisinin daha iyi anlaşılmasına, AKI'nin doğru teşhisi daha duyarlı algoritmalar olmasına ve renal hasarı tespitte daha sensitif laboratuvar parametreleri olmasına rağmen; CSA-AKI'nin tespiti, önlenmesi veya yönetimi için, çok küçük gelişmeler bulunmaktadır. Böbrek hasarının erken tespitine yönelik preoperatif ve postoperatif 3. saatte plazma seviyeleri bakılan Sistatin C, NGAL ve IL-18 parametrelerinden; Sistatin C düzeyleri arasında AKI gelişim riski açısında istatistiksel fark bulunamamıştır. NGAL ve IL-18'in preoperatif ve postoperatif 3. saatteki ölçümleri arasında AKI gelişen hasta grubunda istatistiksel olarak %100 artışla anlamlı fark izlenmiştir. Akut böbrek hasarına yol açan nedenlerin tespiti ve erken dönem böbrek hasarı için kullanılan belirteçlerin güvenirliğini test etmek için daha büyük olgu serileriyle yapılacak çalışmalara gereksinim vardır. Bu belirteçler preoperatif tanısal test olarak daha ekonomik olduğunda, rutine de girecektir. Gelecekte yeni belirteçlerin de bulunmasıyla kardiyak cerrahi ile ilişkili AKI oranının azalmasına katkıda bulunacağı düşüncesindeyiz.