Adölesan idiopatik skolyoz hastalarında koronal düzlemdeki korreksiyonun sagittal düzlem üzerine etkisi

Amaç: Adölesan İdiyopatik Skolyoz (AIS), multiplanar spinal deformiteye neden olan kompleks bir hastalıktır ve cerrahi tedavinin hem koronal hem de sagittal dengenin düzeltilmesine odaklanması gerekmektedir. Bu çalışma, adölesan idiyopatik skolyoz cerrahisi sonrasında cobb açısında meydana gelen değişiklikleri, servikal,torakal ve lomber omurga açılarındaki ameliyat sonrası adaptasyonlarla birlikte değerlendirmiştir. Bulgular, mevcut literatürdeki verilerle karşılaştırılarak klinik anlamı yorumlanmıştır.Bu çalışmanın amacı adolesan idiyopatik skolyoz hastalarinda koronal düzlemdeki korreksiyonun sagittal düzlem üzerine etkisinin göstermek ,sagittal dengeye katkısını öğrenmek ,pelvik parametreler üzerindeki etkisini araştırmaktır.Servikal lordoza ,torakal kifoza ve lomber lordoza etkisini öğrenmek amacı ile bu çalışma planlanmıştır. Gereç ve Yöntemler: Tarafımızca opere edilmiş 25 adölesan idiopatik skolyoz hastasının ameliyat öncesi sagittal düzlemdeki kranial tilt ,servikal tilt, sagittal vertikal aks,sakral slop,pelvik tilt,pelvik insidans ,T2-T5 kifoz açısı ,T5-T12 kifoz açısı, T2-T12 kifoz açısı ,T10-L2 açısı ,servikal lordoz,L1-S1 lordoz ,L1-L3 lomber lordoz ,L4-S1 lomber lordoz ,lumbosakral take off açısı ,t1-pa pelvis açısı ,omuz yüksekliği, C0-C2,C2-C7,C0-7 vertebralarda açı ölçümü yapılmış , apikal vertebra ,sagittal stabil vertebra ,koronal stabil vertebra belirlenmiştir.Lenke sınıflaması ve risser evrelemesi kullanılacaktır .Ameliyat öncesi koronal eğrilik ve ameliyat sonrası eğirlik dereceleri ölçülmüş,korreksiyon yüzdesi hesaplanmıştır.6. Ay ve 1. Yıl grafilerinde de korreksiyon ameliyat sonrası koronal düzlemdeki korreksiyon kaybı ve yüzdesi hesapanmıştır.Koronal düzlemdeki korreksiyonun post op ,6. Ay ve 1 yıl grafilerinde kranial tilt ,servikal tilt, sagittal vertikal aks,sakral slop,pelvik tilt,pelvik insidans ,T2-T5 kifoz açısı ,T5-T12 kifoz açısı, T2-T12 kifoz açısı ,T10-L2 açısı ,servikal lordoz,L1-L5 lordoz ,L1-L3 lomber lordoz ,L4-S1 lomber lordoz ,lumbosakral take off açısı ,t1-pa pelvis açısı ,omuz yüksekliği, C0-C2,C2-C7 ,C0-7vertebra açılarının olan etkisi araştırılacaktır .Ameliyat sonrası ,6. Ay ve 12. Ay grafileri üzerinden ölçüm yapılacaktır . Bulgular: Çalışmamızda Cobb açısının postoperatif değişimi farklı zaman noktalarında analiz edilmiştir. Preoperatif dönemde Cobb açısı 46,48° ± 9,19° olarak ölçülmüştür. Postoperatif erken dönemde bu değer 12,71° ± 3,45°'ye gerilemiş ve cerrahi sonrası anlamlı bir düzelme sağlanmıştır (p < 0,001). Genel Servikal Lordoz için yapılan analizler, cerrahi öncesi döneme kıyasla cerrahi sonrası ve takip dönemlerinde belirgin değişiklikler göstermiştir. Preoperatif dönem ile postoperatif dönem arasında ortalama 3,50 derecelik bir artış gözlemlenmiştir, bu artış istatistiksel olarak sınırlı bir anlam taşımaktadır (p=0,345). Cerrahi sonrası 6 aylık dönemde bu artış 5,00 dereceye çıkmış ve bu farkın p-değeri 0,161 olarak hesaplanmıştır; bu da cerrahi müdahalenin zamanla servikal lordoz üzerindeki etkisinin arttığını göstermektedir. Bir yıl sonraki ölçümlerde, cerrahi öncesi ile karşılaştırıldığında 5,96 derecelik bir artış saptanmış ve bu değişim istatistiksel olarak daha belirgin hale gelmiştir (p=0,09). Üst Servikal Lordoz ölçümlerinde de benzer trendler gözlemlenmiştir; cerrahi sonrası dönemde belirgin bir iyileşme kaydedilmiştir. Preoperatif dönem ile postoperatif dönem arasındaki fark 5,06 derece olarak belirlenmiş ve bu farkın p-değeri 0,06'dır. Bu, cerrahi müdahalenin üst servikal lordoz üzerinde önemli bir etki yarattığını göstermektedir. Altıncı ayda bu iyileşme daha da belirginleşmiş ve bir yıl sonunda farkın p-değeri 0,01'e düşerek istatistiksel olarak anlamlı bir değişim olduğunu ortaya koymuştur. Alt Servikal Lordoz ve Servikal Tilt ölçümlerinde de benzer iyileştirmeler ve zamanla değişimler gözlemlenmiştir. Her iki parametrede de cerrahi sonrası ilk ölçümlerle kıyaslandığında, 6 ay ve 1 yıl sonraki ölçümler arasında istatistiksel olarak anlamlı değişiklikler saptanmıştır. Kranial tilt için yapılan ölçümler, adolesan idiyopatik skolyoz hastalarında cerrahi sonrası dönemde daha az belirgin ancak zamanla kademeli bir iyileşme göstermiştir. Preoperatif dönem ile postoperatif dönem karşılaştırıldığında ortalama 1,75° ± 1,20°'lik artış izlenmiş, ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p = 0,51). Altı ay ve bir yıl ölçümleri arasında ise fark sırasıyla –1,42° ± 0,78° (p = 0,41) ve –0,55° ± 1,19° (p = 0,14) olarak saptanmış olup, bu karşılaştırmalarda da anlamlılık düzeyine ulaşılmamıştır. Bu nedenle, preoperatif ile postoperatif dönem arasındaki değişim ile altı ay ve bir yıl arasındaki karşılaştırmalar, göreceli olarak daha düşük p-değerleri ile istatistiksel açıdan sınırlı kalmıştır. Torakal Kifoz için yapılan analizler, cerrahi öncesi ve sonrası dönemlerde, 6 ay ve 1 yıl sonrasında anlamlı değişimler göstermiştir. Preoperatif dönem ile postoperatif dönem arasında ortalama 8,30 derece artış (p=0.03) saptanmıştır. 6 ay sonrasıyla karşılaştırıldığında, bu artış 9,95 dereceye yükselmiş (p=0.04) ve bir yıl sonunda 8,926 dereceye düşmüştür (p=0.04). Postoperatif dönem ile 6 ay ve 1 yıl sonrasındaki değişimler daha düşük olup, sırasıyla 2,25 ve 1,55 derece olarak ölçülmüştür (p=0.47 ve p=0.06). Üst Torakal Kifoz'da da benzer bir eğilim izlenmiş, cerrahi sonrası ilk postoperatif ölçümde 10,3 derece artış gözlenmiş (p=0.04). Bu artış, 6. ayda 9,98 dereceye (p=0.04) ve bir yıl sonunda 9,34 dereceye (p=0.03) düşmüştür. 6 ay sonrası ve bir yıl arasındaki değişimler daha az belirgin olup, 5,32 ve 3,64 derece olarak kaydedilmiştir (p=0.18 ve p=0.08). Alt Torakal Kifoz için de cerrahi öncesi ile postoperatif dönem arasında 9,25 derece artış gözlemlenmiş (p=0.03). 6. ayda bu artış 9,24 derece (p=0.04) ve bir yıl sonunda 9,59 derece (p=0.03) olarak ölçülmüştür. Postoperatif dönem ile 6 ay ve bir yıl sonrasındaki değişimler, sırasıyla -1,01 ve -1,66 derece olarak daha az anlamlı bulunmuştur (p=0.65 ve p=0.08). Torakal-lomber geçiş açısı (T10–L2) için yapılan karşılaştırmalı analizler, cerrahi sonrası açılanmanın zamanla korunduğunu ve belirgin bir stabilizasyon süreci izlendiğini göstermektedir. Preoperatif dönem ile postoperatif erken dönem arasında ortalama 5° bir artış kaydedilmiştir (etki büyüklüğü r = 0,69; p = 0,06). Preoperatif dönem ile 6. ay karşılaştırmasında 5,41°'lik bir artış gözlenmiş, ancak bu fark istatistiksel anlamlılık düzeyine ulaşmamıştır (r = 0,65; p = 0,24). Benzer şekilde, preoperatif dönem ile 1. yıl karşılaştırıldığında 5,81° ± 11,45°'lik bir artış kaydedilmiş, bu artış da istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (r = 0,67; p = 0,13). Postoperatif erken dönem ile 6. ay arasında yalnızca 0,41° ± 6,08°'lik sınırlı bir fark saptanmıştır (p = 0,38), 1. yıl ile karşılaştırıldığında ise bu fark 0,31° ± 6,01° düzeyindedir (p = 0,12). Ayrıca, 6. ay ile 1. yıl ölçümleri arasında 0,99° ± 5,72° fark bulunmuş olup bu değişim de istatistiksel anlamlılık göstermemiştir (p = 0,34). Lomber Lordoz'da cerrahi öncesinden postoperatif döneme kadar ortalama 6,39 derece artış gözlenmiştir (p=0.04). Bu artış, cerrahi sonrası 6. ayda 5,2 derece (p=0.04) ve bir yıl sonunda 6,11 derece (p=0.04) olarak devam etmiştir. Cerrahi sonrası ilk altı ay ile bir yıl arasındaki fark 1,08 derece olup, bu değişim istatistiksel olarak daha az anlamlıdır (p=0.58). Üst Lomber Lordoz'da cerrahi öncesinden postoperatif döneme 10,76 derecelik önemli bir artış saptanmış (p=0.02). Bu artış, 6. ayda 9,02 dereceye (p=0.03) ve bir yıl sonunda 9,52 dereceye (p=0.04) hafifçe azalmıştır. Postoperatif dönem ile altı ay ve bir yıl sonrası arasında minimal farklar görülmüş olup, bu farklar istatistiksel olarak az anlamlıdır (sırasıyla p=0.07 ve p=0.08). Alt Lomber Lordoz için cerrahi öncesi ile postoperatif dönem arasında 3,49 derece artış gözlemlenmiştir (p=0.02). Altı ay sonrasında bu artış 2,53 dereceye (p=0.01) düşmüş, bir yıl sonunda ise 2,39 dereceye (p=0.05) azalmıştır. Postoperatif ile altı ay ve bir yıl sonrası arasındaki değişimler daha stabil olup, bu dönemlerde anlamlı bir değişiklik gözlemlenmemiştir (p=0.77 ve p=0.16). Pelvik ve sakral ölçümlerin zaman içindeki değişimi postoperatif farklılıkların değerlendirilmesi amacıyla analiz edilmiştir. Pelvik tilt açısından, preoperatif ve postoperatif dönemler arasında ortalama -0,95° ± 4,3° fark gözlenmiş olup, bu değişim istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p=0,35). 6. ay ve 1. yıl ölçümleri arasında da istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamış olup (p>0,05). Pelvik insidans açısından değerlendirildiğinde, preoperatif ve postoperatif dönem arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p=0,77). Ayrıca preop ile 6. ay (p=0,83) ve preop ile 1. yıl (p=0,69) arasında da istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmemiştir. Sakral eğim (sakral slop) preoperatif ve postoperatif dönemde 1,31° ± 8,9° artış göstermiş olup, bu değişim istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p=0,35). Postoperatif 6. ay ve 1. yıl takiplerinde sakral eğim değerlerinde belirgin bir değişiklik saptanmamıştır (p>0,05). Lumbosakral take-off açısı açısından preoperatif ve postoperatif dönem karşılaştırıldığında, sınırada anlamlı bir azalma tespit edilmiştir (p=0,05). Preop ile 6. ay ve preop ile 1. yıl karşılaştırmalarında da sınırda anlamlı azalmalar gözlenmiştir (p=0,05). Çalışmamızda sagittal vertikal aks ve omuz yüksekliği değişiklikleri postoperatif dönemde değerlendirildi. Preoperatif dönemde sagittal vertikal aksı pozitif olan hastaların oranı %40.0 iken, postoperatif erken dönemde bu oran %48.0'e yükselmiştir. 6. ay itibarıyla %60.0'a kadar çıkmış, ancak 1. yıl sonunda tekrar %52.2'ye gerilemiştir. Negatif SVA oranı ise preoperatif dönemde %60.0 iken, postoperatif dönemde %52.0'ye, 6. ayda %40.0'a kadar düşmüş ve 1. yıl itibarıyla %47.8 olarak kaydedilmiştir. Omuz yüksekliği açısından değerlendirildiğinde, preoperatif dönemde omuz yüksekliği pozitif olan hastaların oranı %20.0 iken, postoperatif dönemde bu oran belirgin şekilde artarak %76.0 olarak hesaplanmıştır. 6. ayda bu oran %52.0'ye, 1. yıl itibarıyla ise %34.8'e düşmüştür. Omuz yüksekliği negatif olan hasta oranı preoperatif dönemde %80.0 olarak belirlenmiş olup, postoperatif dönemde bu oran %24.0'a gerilemiştir. Ancak, 6. ayda %36.0 ve 1. yıl sonunda %47.8'e yükselmiştir. Ayrıca, preoperatif dönemde omuz yüksekliği eşit olan hasta bulunmazken, 6. ay itibarıyla %12.0'lik bir hasta grubunda omuz yükseklik farkının ortadan kalktığı, 1. yıl sonunda ise bu oranın %17.4'e çıktığı görülmüştür Postoperatif erken dönemde yapılan korelasyon analizine göre, Cobb açısındaki düzeltme derecesi ile sagittal düzlem parametreleri arasında farklı düzeylerde ilişkiler gözlemlenmiştir. En belirgin korelasyon, lomber lordoz (ρ = +0.51, p < 0.001) ile olup istatistiksel olarak anlamlı ve orta düzeyde pozitif bir ilişki saptanmıştır. Bu bulgu, koronal düzlemde sağlanan düzeltmenin lomber bölgede fizyolojik lordoz kazanımıyla doğrudan ilişkili olduğunu göstermektedir. Benzer şekilde, torakal kifoz (ρ = +0.42, p = 0.02) ile de anlamlı bir pozitif korelasyon izlenmiştir. Bu, cerrahi sonrası sagittal konturun üst segmentlerde yeniden yapılandığını desteklemektedir. Sakral eğim (ρ = +0.26, p = 0.09) yönünden pozitif bir eğilim izlenmiş olsa da, istatistiksel anlamlılık düzeyine ulaşmamıştır. Diğer parametreler olan pelvik tilt (ρ = –0.21, p = 0.17), pelvik insidans (ρ = +0.09, p = 0.61), lumbosakral take-off açısı (ρ = –0.06, p = 0.75) ve T1–pelvis açısı (ρ = +0.12, p = 0.48) ile Cobb açısındaki değişim arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit edilmemiştir. Elde edilen regresyon modellerine göre, Cobb açısındaki her %1'lik düzelmenin ortalama olarak 0.62°'lik lomber lordoz artışı ile istatistiksel olarak yüksek düzeyde anlamlı bir pozitif ilişki gösterdiği saptanmıştır (p < 0.001; %95 GA: 0.43–0.80). Aynı şekilde torakal kifozda da her %1'lik Cobb düzeltmesiyle birlikte 0.31°'lik artış gözlenmiş olup, bu ilişki de anlamlı düzeydedir (p = 0.01; %95 GA: 0.07–0.54). Bu bulgular, koronal düzlemde sağlanan deformite düzeltiminin özellikle torakal ve lomber omurga segmentlerinde sagittal konturun yeniden yapılandırılması üzerinde belirgin bir etkisi olduğunu göstermektedir. Analiz sonuçlarına göre, Cobb düzeltme yüzdesi ile sagittal düzlemdeki torakal kifoz değişim yüzdesi arasında pozitif yönlü ancak istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir ilişki saptanmıştır (β = +0.08%, p = 0.42, 95% CI: [–0.12, +0.28]). Benzer şekilde, lomber lordoz değişimi de Cobb düzeltmesiyle pozitif yönde ilişki göstermiş, ancak bu ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (β = +0.06%, p = 0.44). Diğer tüm sagittal parametrelerde (pelvik tilt, pelvik insidans, sakral eğim, T1–pelvis açısı) Cobb düzeltme yüzdesi ile olan ilişkiler hem klinik olarak sınırlı düzeyde hem de istatistiksel olarak anlamsız düzeyde kalmıştır. Torakal kifoz değişimi için elde edilen regresyon modeli % torakal kifoz için β1= 0.08 olup, Cobb açısındaki her %1'lik düzeltme, torakal kifozda ortalama %0.08'lik artışa karşılık gelmektedir. Pratikte, Cobb açısında %10 daha fazla düzeltme yapılan bir hastada, torakal kifoz artışı ortalama %0.8 daha fazla olmaktadır. Ancak bu ilişki istatistiksel olarak anlamlı değildir (p = 0.42), Benzer şekilde lomber lordoz için model, %Lomber Lordoz için β1_0.06, yani Cobb düzeltmesindeki %1'lik artış, lomber lordoz artışında ortalama %0.06'lık bir yükselmeye karşılık gelmektedir. Pratikte, %10 daha fazla Cobb düzeltmesi yapılan bir olguda, lomber lordoz değişimi ortalama %0.6 fazla olmaktadır. Ancak bu ilişki istatistiksel olarak anlamlı değildir (p = 0.44). Sonuç: 1. Koronal düzlem düzeltmesi etkin ve kalıcıdır: Ameliyat öncesi Cobb açısı 46,48° iken, postoperatif erken dönemde 12,71°'ye, 1. yıl sonunda ise 11,61°'ye gerilemiş; düzeltme oranı %75'e ulaşmıştır. Bu düzelme istatistiksel olarak anlamlıdır ve 1 yıl boyunca korunduğu gözlemlenmiştir. 2. Torakal kifoz (T2–T12) anlamlı düzeyde artmıştır: Ortalama kifoz açısı cerrahi öncesi 26,90° iken 1. yıl sonunda 38,73°'ye yükselmiş ve net ortalama kazanım ~11,8° olmuştur. Segmental analizde bu artışın özellikle üst torakal segmentten kaynaklandığı tespit edilmiştir. Bu kazanım, literatürde bildirilen kifoz artışı değerleriyle uyumludur. 3. Lomber lordoz (L1–S1) artışı, proksimal segment ağırlıklıdır: Global lomber lordozda ortalama 9,5°'lik bir artış gözlenmiş ve bu artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. En dikkat çekici kazanım, L1–L3 segmentinde gerçekleşmiş olup burada ortalama +11,5°'lik bir artış saptanmıştır. Alt lomber segmentte (L4–S1) ise değişiklikler daha minimal düzeyde kalmıştır. 4. Torakolomber geçiş açısında (T10–L2) hafif artış gözlenmiş ancak anlamlı değildir: Ortalama artış ~5,8° olmakla birlikte, preop ile 6. ay ve 1. yıl karşılaştırmalarında istatistiksel anlamlılık düzeyine ulaşılmamıştır (p > 0,05). 5. Servikal lordoz ve tilt parametrelerinde kademeli iyileşme eğilimi izlenmiştir: C0–C7 lordoz açısı ameliyat öncesi 25,05° iken, 1. yıl sonunda 31,01°'ye yükselmiş ve bu artış istatistiksel anlamlılık sınırına ulaşmıştır (p=0,09). Alt servikal lordozda (C2–C7) ise ~+6,5°'lik kazanım ile anlamlı fark saptanmıştır (p<0,05). Kranial tilt ve servikal tilt değişimleri daha sınırlı düzeyde kalmıştır. 6. Pelvik ve global sagittal denge parametreleri anlamlı değişiklik göstermemiştir: Pelvik tilt, pelvik insidans, sakral eğim ve T1–pelvis açıları postoperatif dönemde biyolojik olarak anlamlı sayılabilecek düzeyde değişmemiştir. Lumbosakral take-off açısı dışında diğer parametrelerde anlamlı fark saptanmamıştır. Bu bulgu, söz konusu açıların anatomik sabitliğini ve kompansatuvar rolünü yansıtmaktadır. 7. Cobb düzeltme yüzdesi ile sagittal kazanımlar arasında anlamlı korelasyon saptanmıştır: En yüksek korelasyon lomber lordoz ile Cobb düzeltme yüzdesi arasında izlenmiştir (ρ = +0.51, p < 0.001). Benzer şekilde torakal kifoz ile de pozitif korelasyon bulunmuş (ρ = +0.42, p = 0.02), ancak pelvik parametreler ile anlamlı ilişki saptanmamıştır. 8. Regresyon analizleri Cobb açısındaki %1'lik düzeltmenin sagittal açılar üzerindeki etkisini doğrulamıştır: Cobb'daki her %1'lik düzeltme lomber lordozda +0.62°, torakal kifozda +0.31° artışla ilişkili bulunmuştur. Bu etkiler istatistiksel olarak anlamlıdır ve sagittal konturun yeniden yapılandırılmasında Cobb düzelmesinin katkısını göstermektedir. 9. ROC analizleri koronal düzeltmenin ≥10° sagittal kazanımı öngörme gücünün sınırlı olduğunu ortaya koymuştur: Torakal kifoz için AUC = 0.63, lomber lordoz için AUC = 0.62 olarak bulunmuş ve Cobb düzeltme yüzdesinin bu kazanımları öngörmedeki başarısının sınırlı olduğu anlaşılmıştır. Cobb düzeltme yüzdesi bu hedefleri öngörmede biyolojik olarak anlamlı bir eğilim gösterse de, duyarlılık ve özgüllüğü düşük olarak tespit edilmiştir. Youden indeksine göre en uygun eşik değer torakal kifoz için %68.8, lomber lordoz için ise %57.7 olarak hesaplanmıştır. Bu bulgular, adölesan idiopatik skolyoz hastalarının cerrahisinde koronal düzeltmenin sagittal plan üzerindeki etkisinin hem segmental hem de global düzeyde önemli olduğunu göstermiştir. Elde edilen veriler, sagittal profilin göz ardı edilmemesi gerektiğini; kifoz ve lordoz parametrelerinin cerrahi planlamada aktif hedefler olarak değerlendirilmesinin gerekli olduğunu ortaya koymaktadır.