Çocuk immünoloji-romatoloji servisine yatan hastalarda malnütrisyonun değerlendirilmesi

Giriş: Hastalık ilişkili malnütrisyon dinamik ve multifaktöriyel bir süreç olup inflamasyon, yetersiz beslenme ve artmış enerji ihtiyacı ile yakın ilişkilidir. Hastalık ilişkili malnütrisyon son yıllara kadar yeterince üzerinde durulmamış bir konu olup nütrisyonel anormallikler pediatrik hastalarda önemli derecede morbidite ve mortaliteye yol açmaktadır. Pek çok çalışma hastanede yatan çocuklarda %6-51 malnütrisyon prevalansı olduğunu göstermektedir. Hastaneye yatan başta malignite hastaları, kardiyak, nörolojik, enfeksiyon hastaları ile yoğun bakım hastaları olmak üzere pek çok hasta grubunda malnütrisyon ile ilgili çalışmalar olmasına karşın Çocuk İmmünoloji ve Romatoloji hastaları ile ilgili malnütrisyon çalışmaları oldukça kısıtlıdır. Amaç: Bu çalışmada Çocuk İmmünoloji-Romatoloji Servisi'ne yatan çocuk hastalarda malnütrisyon prevalansını tespit etmeyi; hastanede yatış süresi, eşlik eden klinik durum (ateş varlığı, Akut Faz Reaktan yüksekliği) varlığı ile verilen tedavilerin malnütrisyon sürecine olan etkisini incelemeyi; mevcut olan pek çok malnütrisyon sınıflaması (WHO, Gomez, Waterlow, Wellcome) ve malnütrisyon skorlamasını (PeDİSMART, STAMP, PYMS) birbirleri ile karşılaştırıp hastalığa (Primer İmmün Yetmezlik (PİY) /Romatoloji) ve koşullara (tekrarlayan yatış/ uzun süren yatış) göre en uygun olan sınıflama ve skorlamayı seçmeyi, malnutriyonu olan hastalara müdahele edip özellikle uzun yatışlarda görülen hastane kaynaklı malnütrisyonların önüne geçip tedavi etmeyi amaçladık. Olgular ve Metod: Prospektif özellikteki çalışmaya Nisan 2017-Haziran 2019 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesi Çocuk İmmünoloji ve Romatoloji Servisi'ne yatırılarak izlenen 1 ay-18 yaş arası 371 hasta alındı. Her hastanın yatış esnasında ateş, ishal/kusma, steroid kullanma, oral aft, bronkopnömoni, TPN alma, nazogastrik sonda ile beslenme, albümin alma, enteral ürün kullanma, intravenöz (i.v.) hidrasyon alma, intravenöz demir/eritrosit alma, insülin kullanma, metformin kullanma durumunun ve fizik muayenede ödem bulgusunun olup olmadığı kaydedildi. Girişte kan alınan hastaların nütrisyonel parametreleri (protein, albumin, hemogram, demir, TDBK, Ferritin) kaydedildi. Olguların hastaneye yatış-çıkışları esnasında ve iki haftadan uzun süre yatanlarda haftada bir olmak üzere; vücut ağırlığı, boy, orta kol çevresi ve triseps deri kıvrım kalınlığı aynı doktor (S.G.) tarafından aynı araçlarla ölçüldü. Her hasta için yatışta WHO, Gomez, Waterlow, Wellcome sınıflamaları ve PeDİSMART, STAMP, PYMS malnütrisyon skorlamaları yapıldı. Malnütrisyon skorlamarı 2 haftadan uzun yatanlar için haftada bir tekrarlanıp çıkışta hem malnütrisyon sınıflamaları hem de malnütrisyon skorlamaları tekrar uygulandı. Tekrarlayan yatışlar için mevcut uygulamalar her yatışta tekrar uygulandı. Hasta ve hasta yakınlarından onam formu alındı ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul onayı alındı. Bulgular: Çocuk İmmünoloji Romatoloji Servisi'ne yatan 371 hastada %1.9 morbid obezite, %5.7 obezite, %14.8' aşırı kilo, %7.8 zayıflık, %4.3 ciddi zayıflık, %65.5 normal VKI saptandı. 371 hastanın %16.4' ünün vücut ağırlığı, %15.6' sının boyunun 3 persentil ve altı; %5.9 'unun vücut ağırlığı, %3.8 'inin boyu 97 persentil ve üstü saptandı. Hastane malnütrisyonu kriteri olarak hastanın çıkış ölçümleri ile giriş ölçümleri karşılaştırıldığında VKI z skorunda 0.25 SDS' den daha fazla azalma olması kabul edildi. 371 hastanın 50' sinde (%13,5) çıkış esnasında yapılan ölçümlerde yatış VKI z skoruna göre 0.25 SDS 'den fazla sapma olduğu görülüp hastane malnütrisyonu geliştiği tespit edildi. Hastane malnütrisyonu gelişen 50 hastanın ortalama yatış gün sayısı 13± 11,2 gün olup minimum 3 gün maksimum 57 gün olarak tespit edildi. İki haftadan uzun yatan 85 hastanın 16'sında (%19'u) çıkış VKI z skorlarında girişe göre 0.25 SDS' den fazla düşme olduğu görülüp hastane malnütrisyonu geliştiği saptanırken en uzun yatan ilk 10 hastada belirgin olmak üzere, iki haftadan uzun yatan hastaların %67' sinde kilo alımı olduğu görüldü. Kilo alımı olan hastaların %23'ünün hastaneye yatış esnasında VKI z skorunun -2 SDS altında olduğu görüldü. Bu durum uzamış yatışlarda hastane malnütrisyonu görülme sıklığının arttığını göstermekle beraber hastalarda malnütrisyonun erkenden tespit edilip zamanında nütrisyonel müdahele yapılmasıyla malnütrisyonu düzeltmede başarılı olunduğu görüldü. PİY tanılı hastaların Waterlow' a göre %21'inde akut, %17'sinde kronik, %9' unda kronik zemininde akut malnütrisyon; Gomez' e göre hastaların %23.8'inde hafif, %10.5'inde orta, %8'inde ağır malnütrisyon tespit edilerek hastaların yarısına yakınında malnütrisyon olduğu görüldü. PİY hastalarının girişte PeDİSMART skorlamasına göre %74 düşük risk, %17.4 orta risk, %8.5 yüksek malnütrisyon riski; STAMP skorlamasına göre %51.3 düşük risk, %30.6 orta risk, %18 yüksek malnütrisyon riski; PYMS skorlamasına göre %55 0 puan, %13.7 1 puan, %31.2 2 puan ve üzeri aldı. Romatoloji hastalarında yapılan ölçümlerin sonucunda Gomez' e göre hastaların %25.2' si hafif, %9.3'ü orta, %1.6' sı ağır malnütrisyonlu tespit edilerek hastaların yaklaşık 3'te birinde malnütrisyon saptandı. Waterlow' a göre hastaların %28'inde akut, %12.6'sında kronik, %5'inde kronik zemininde akut malnütrisyon tespit edildi. Yaklaşık 3'te 1'inde malnütrisyon olduğu saptanan romatoloji hastalarının girişte PeDİSMART skorlaması yapıldığında %88 düşük risk, %10.4 orta risk, %1.6 yüksek malnütrisyon riski; STAMP skorlaması yapıldığında %67 düşük risk, %23.7 orta risk %9.3 yüksek malnütrisyon riski; PYMS skorlaması yapıldığında %71 0 puan, %12 1 puan, %17' si 2 puan ve üzeri aldı ve malnütrisyon riski var olarak değerlendirildi. Tekrarlayan yatışlarda PİY hastaları için PeDİSMART ve STAMP skorlamasının, Romatoloji hastaları için ise PYMS skorlamasının daha uygun olduğu görüldü. İki haftadan uzun yatan hastalarda her iki hasta grubu için de PYMS skorlamasının diğer malnütrisyon skorlamalarına göre daha kullanışlı olduğu görüldü. PİY tanılı hastalarda Wellcome ve Gomez sınıflamasına göre malnütrisyonu olanların tekrarlayan yatış satısının yüksekliği anlamlı bulunurken Romatoloji hastalarında anlamlı farklılık görülmedi. WHO ve Waterlow sınıflamaları ile servise tekrarlatan yatış sayısı arasında ne Primer İmmün Yetmelik tanılı hastalarda ne de Romatoloji hastalarında anlamlı ilişki bulunmadı. PYMS skorlamasında Kwashiorkor dan itibaren malnütrisyon skorunun sabit kaldığı, PeDİSMART'ın da hastalarda ödem görülmeye başladıktan sonra malnütrisyonu saptamada yetersiz kaldığı ve skorlama puanının düştüğü görülürken STAMP skorlamasının Wellcome ile paralellik göstererek malnütrisyon tablosu ağırlaştıkça yüksek puan vermeye devam ettiği görüldü. PYMS, STAMP ve PeDİSMART skorlamalarının Gomez Skorlaması ile uyumlu olup, akut malnütrisyonu saptamada yeterli iken; Waterlow ile uyumlarının kronik malnütrisyonda bozulduğu ve kronik malnütrisyonu saptamada yetersiz kaldığı saptandı. Sonuç: Bu çalışmada Çocuk İmmünoloji-Romatoloji hastalarında malnütrisyon prevalansını tespit etmek, hastanede yatış süresi, eşlik eden hastalık, klinik durum ve verilen tedavilerin malnütrisyon sürecine olan etkisini incelemek ile mevcut olan pek çok malnütrisyon sınıflaması (WHO, Gomez, Waterlow, Wellcome) ve malnütrisyon skorlamasını (PeDİSMART, STAMP, PYMS) birbirleri ile karşılaştırıp hastalığa ve koşullara göre en uygun olan malnütrisyon tespit yöntemini seçmeye çalıştık. Çalışmamızda Çocuk İmmünoloji-Romatoloji Servisi' ne yatan tüm hastalarda Waterlow 'a göre % 21.3 oranında akut, % 17.5 oranında kronik malnütrisyon saptandı. Servise yatan tüm hastalarda % 13.5 hastane malnütrisyonu geliştiği saptanmış olup ortalama yatış sürelerinin 13 gün olduğu görüldü. Bu durum iki haftayı bulan yatışların hastane malnütrisyonu gelişimi için risk oluşturduğunu düşündürdü. Literatürde PİY hastaları ile Romatoloji hastalarını malnütrisyon açısından karşılaştıran ya da malnütrisyon sınıflamaları (WHO, Gomez, Waterlow, Wellcome gibi) ile malnütrisyon skorlamalarını (PeDİSMART, PYMS, STAMP gibi) karşılaştıran bir çalışma olmayıp, bizim çalışmamızda PİY hastalarının yarısına yakınında; Romatoloji hastalarının ise yaklaşık 3' te birinde malnütrisyon olduğu ve malnütrisyon skorlamalarının akut malnütrisyonu saptamada yeterli iken kronik malnütrisyonu saptamada malnütrisyon sınıflamalarına göre yetersiz kaldığı görüldü. PİY hastalarının yarısına yakınında malnütrisyon varken; kilo kaybını ve nütrisyonel destek gereksinimini tahmin etmede PeDİSMART'ın duyarlılığı %52, STAMP' in duyarlılığı % 97, PYMS 'nin duyarlılığı ise % 89 oldu. Romatoloji hastalarının yaklaşık 3'te 1'inde malnütrisyon varken kilo kaybını ve nütrisyonel destek gereksinimini tahmin etmede PeDİSMART' ın duyarlılığı % 37, STAMP 'in duyarlılığı % 99, PYMS' nin duyarlılığı % 88 olarak saptandı. İki haftadan uzun yatışlarda her iki hasta grubu için de diğer skorlamalara göre PYMS' nin daha uygun olduğu; tekrarlayan yatışlarda ise PİY hastaları için PeDİSMART ve STAMP uygunken Romatoloji hastaları için PYMS skorlamasının daha uygun olduğu görüldü. Modern malnütrisyon skorlamalarının yanında, skorlamaların kronik malnütrisyonu saptamadaki yetersizlikleri ve malnütrisyonun sınıflandırılabilmesi (hafif/ orta/ ağır; akut/ kronik/ kronik zemininde akut ya da düşük ağırlıklı/ marasmus/ kwashiorkor) adına malnütrisyon sınıflamalarının da kullanıma devam edilmesi gerektiği görüldü. Çalışmamızdan elde ettiğimiz sonuçlara göre hastaneye yatan hastalarda hastane malnütrisyonu gelişimi açısından dikkatli olunması; malnütrisyon tespitinde WHO, Gomez, Waterlow, Wellcome sınıflamalarını kullanırken bir yandan da hastaya ve koşullara (tanı, yatış süresi tekrarlayan yatış sayısı gibi) en uygun olan malnütrisyon skorlamasının seçilmesi; böylece hem hastada var olan malnütrisyonun hızlı tespiti ile ilerlemesini erkenden önlemeyi hem de skorlamaların yönlendirmesi ile hastaların düzenli kontrolünü sağlayarak klinik gidişatını yakından takip etmeyi ve malnütrisyonu düzeltmeyi öneriyoruz. Anahtar sözcükler: primer immün yetmezlik, romatoloji, pediatri, malnütrisyon, hastane malnütrisyonu