Çocuk lösemi hastalarının febril nötropeni ataklarının üriner sistem enfeksiyonu ile ilişkisinin değerlendirilmesi

Amaç: Febril nötropeni kemoterapi alan kanser hastalarının sık ve önemli bir komplikasyonudur. Febril nötropeni ataklarında enfeksiyonların yoğun olarak görüldüğü yerler intestinal sistem, akciğerler, deri ve yumuşak doku ve üriner sistemdir. Üriner sistem enfeksiyonlarının febril nötropeni ile ilişkisini gösteren çok fazla çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışma çocukluk çağı lösemi hastalarında febril nötropeni ataklarının idrar yolu enfeksiyonu ile ilişkisinin gösterilmesi amacıyla yapıldı. Gereç ve Yöntem: Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Hematoloji Bilim Dalı'nda 2013- 2020 yılları arasında takip edilen lösemi hastalarının febril nötropeni atakları retrospektif olarak incelendi. Hastaların febril nötropeni ataklarında mutlak nötrofil sayısı, C-Reaktif Protein düzeyi, kan-idrar kültür üreme sonucu ve etkenlere yönelik antibiyogram çalışması, idrar analizi, febril nötropenik atak öncesinde antibiyotik profilaksisi ve febril nötropeni ataklarında kullanılan antibiyotikler araştırıldı. Bulgular: Çalışmada 0-17 yaş aralığındaki (ortalama yaş:7,4 ±5,1) 36 hastaya ait (%72,2 erkek, %27,8 kız ) 128 febril nötropeni atağını (hasta başına düşen ortalama atak 3,5) inceledik. Hastaların 29'u ALL (%80,6), 5'i AML (%16,7), 1'i JMML (%2,8) idi. Çalışma esnasında 5 hasta (%13,9) yaşamını yitirdi, geri kalan 31 (%86,1) hasta hayattaydı. Febril nötropeni ataklarını mutlak nötrofil sayısına göre gruplara ayırdığımızda %63,3'ü derin nötropenik (<100 m³/L), %36,2'sı ağır nötropenik (100-500 m³/L), %0,2'si ise orta nötropenik (>500m³/L) bulundu. Febril nötropeni ataklarının enfeksiyon odaklarına baktığımızda; %21,1 bakteriyemi, %10,9 kültür pozitif üriner sistem enfeksiyonu, %10,1 olası İYE ve %17,9 odak bulunamayan ateş olarak değerlendirildi. Kesin İYE ve olası İYE tespit edilen atakların toplamı (%21), bakteriyemi insidansı (%21,1) ile neredeyse eşit sonuçlandı. Kan-idrar kültür üreme oranlarına baktığımızda kan kültürlerinde %21,1, idrar kültürlerinde %10,9 pozitiflik bulundu. Kan kültüründe üreyen mikroorganizmaların %77,8'i gram pozitif, %22,2'si gram negatif etkendi. Gram pozitif mikroorganizmalar arasında en çok izole edilen etken KNS (%55,6), gram negatifler arasında ise Klebsiella (%11,1) oldu. İdrar kültüründe en çok izole edilen etkenler %50 Escherichia Coli, 2. Sırada %43 Klebsiella bulunurken, gram pozitif etkenlerden %7 üreme tespit edildi. İdrar kültüründe en çok üreyen her iki bakterinin de Trimetoprim-Sulfametoksazol ve Ampicilline karşı %100 dirençli, 3. Kuşak Sefalosporinlere karşı %50 duyarlı, İmipenem ve nitrofurontoine karşı ise %100 duyarlı olduğu görüldü. Febril nötropenik çocukların idrar analizinde lökositesteraz, nitrit, lökositüri, duyarlılıkları (sırasıyla %42,5, %35,5, %50) kısıtlı bulundu. Aynı zamanda İYE ilişkili lokalize bulguların da duyarlılığı %50 ile kısıtlı bulundu. Çalışmamızda tüm febril nötropeni ataklarının idrar örneklerine baktığımızda 30'unda (%23,5) idrar analizinde bulgu vardı (lökosit-esteraz, nitrit, lökositüri bulgularından en az biri pozitif) fakat sadece 8'inde (%26,6) idrar kültür üremesi oldu, geri kalan 22 (%73,4) idrar analizinde bulgu olmasına rağmen idrar kültür üremesi gerçekleşmedi. Ek olarak başlangıçta olası idrar yolu enfeksiyonu (hem idrar analizinde bulgu var hem de idrar yolu enfeksiyonu ilişkili klinik bulgusu var) düşünülen 18 (%14) febril nötropeni atağının sonradan 5'inde (%27,8) idrar kültür pozitifliği saptandı, geri kalan 13'ünde (%72,2) idrar kültür üremesi gözlenmedi (üreme eşik değer 105CFU/ml alındığında). Tartışma ve Sonuç: Üriner sistem enfeksiyonunun febril nötropenili pediatrik hasta grubunda da diğer çocuklarda olduğu kadar yaygın olduğunu gördük. Bu yüzden febril nötropenide üriner sistem enfeksiyonuna yönelik belirti olmasa da tam idrar tetkiki ve idrar kültürü mutlaka alınmalıdır. Amerikan Pediyatri Akedemisinin 2011 tarihinde yayınladığı üriner sistem enfeksiyonu protokolünde önerilen, bizim çalışmamız dâhil çoğu laboratuarda kabul gören, idrar kültür pozitifliği için orta akım idrarında 105CFU/ml patojen üreme sınırının özellikle nötropenik hastalar için yüksek olduğu düşünülebilir. Zira çalışmamızdaki veriler de bunu destekler nitelikte olup, eğer daha düşük üreme eşik değerleri alınsaydı, enfeksiyon odak noktalarından olası idrar yolu enfeksiyonu olarak değerlendirdiğimiz %10,1 febril nötropeni atağının azalıp, kesin idrar yolu enfeksiyonu olgularının artacağı düşünülebilir. İdrar yolu enfeksiyonunun oluşmasını etkileyen farklı değişkenlerin bağımsız risklerini değerlendirmek için lojistik regresyon modeli oluşturuldu. Modele alınan değişkenler hastaların cinsiyeti, tanısı, mutlak nötrofil sayıları, CRP değerleri, idrar lökosit-esteraz, nitrit, lökositüri ve dizüri oldu. Modelde idrarda nitrit pozitifliğinde idrar yolu enfeksiyonu varlığı riskinin 15,27 kat (%95 GA 3,47-67,11) daha fazla olduğu saptandı. Çalışmamızda idrar kültür antibiyogram çalışması sonucuna göre lösemilerde Pneumocystis Jiroveci profilaksisinde kullanılan Trimetoprim ve Sulfametoksazol'un idrar yolu enfeksiyonu üzerinde azaltıcı etkisi olmadığını ve ayrıca üreyen Escherichia Coli'lerin bu antibiyotiğe dirençli olduğunu bulduk. Anahtar kelimeler: Çocuklarda lösemi, lösemide febril nötropeni, üriner sistem enfeksiyonu.