Gergi bandı plak yöntemiyle deformite korreksiyonu yapılan çocuk hastalarda, plak çıkarma sonrası deformite tekrarlama riski

Hemiepifizyodez, çocukluk çağı uzun kemik deformitelerinin düzeltilmesinde yaygın kullanılan bir yöntemdir. Ekstremite büyümesinin yönlendirilmesine olanak veren geçici hemiepifizyodez, deformite düzeltme yöntemleri içinde uygulaması oldukça basit, büyüme plağı yaralanması ve implant yetmezliği riski düşük olan bir seçenektir. Geçici hemiepifizyodez için kullanılan implant amaca ulaşıldıktan sonra çıkarılır. İmplant çıkarıldıktan sonra büyüme plağı normal büyümesine devam edebilmektedir. Bu nedenle hastalar, deformitenin tekrarı açısından yakın takip altında tutulmalıdır. Literatürde gergi bandı plağı çıkarıldıktan sonra eski deformitenin tekrarlayabileceği (rebound fenomeni (RF)) gösterilmiş fakat risk faktörleri detaylı bir şekilde araştırılmamıştır. Amaç Bu çalışmanın amacı uzun kemik deformitelerinin düzeltilmesi amacıyla gergi bandı plak kullanılarak hemiepifizyodez uygulanan hastalarda, plak çıkarıldıktan sonraki dönemde deformite tekrarlama (rebound fenomeni) risklerini araştırmaktır. Materyal ve Metod 2010-2018 seneleri arasında Hacettepe Universitesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalın'nda alt ekstremite koronal plan deformitesi nedeni ile geçici hemiepifizyodez uygulanmış hastalar retrospektif olarak tarandı. Toplam 103 hastanın 217 segmenti değerlendirildi. Çalışmaya implant uygulanmadan hemen önce, implant çıkarılmadan hemen önce ve takip sonunda ayakta alt ekstremite uzunluk grafileri olan ve plak çıkarıldıktan sonra en az bir senelik takibi olan hastalar dahil edildi. Çalışma 43 hastanın 94 segmenti üzerinden yürütüldü. Hastaların deformiteleri etiyolojik açıdan idiopatik ve idiopatik olmayan grup olararak sınflandırıldı. Hastaların implant uygulanmadan önce, implant çıkarılmadan hemen önce ve takip sonundaki standart ayakta anterior-posterior (AP) uzunluk grafileri iki cerrah tarafından değerlendirildi. Ölçümler PACS Centricity Universal Viewer Version 6,0 üzerinden yapıldı. Her bir radyografide mekanik lateral distal femoral açı (mLDFA), mekanik medial proksimal tibial açı (mMPTA), mekanik aks zonu, deformitenin yönü (varus/valgus), segmentin uzunluğu (mm) ölçüldü. İmplantın uygulanma yaşı (ay), implantın hastada kalma süresi (ay), implantların çıkarılma yaşları (ay) not edildi. Eklem oryantasyon açılarının düzelme hızı (derece /ay), implant çıkarıldıktan sonra ilgili kemik segmentinin uzama hızı (mm/ay) hesaplandı. Takipte eklem oryantasyon açılarında (mLDFA, mMPTA) başlangıç deformitesi yönünde 5 ve üzerinde açılaşma artışı olması deformite tekrarı (rebound) olarak kabul edildi. Değerlendirilen hasta parametreleri ve deformite tekrarı arasındaki ilişki incelenerek deformite tekrarı açısından risk faktörleri belirlendi. Bulgular Toplamda 43 hastanın (15 K, 28 E) 94 segmenti (55 femur, 39 tibia) çalışmaya dahil edildi. Tedavi öncesi segmentlerin %77,7'sinde (n=73) valgus, %23,3'ünde (n=21) varus deformitesi mevcut idi. Ortalama implant uygulama yaşı 88,9 ± 40,5 ay, ortalama implant çıkarma yaşlı ise 106 ± 43,0 ay idi. İmplant çıkarma sonrası eklem oryantasyon açılarının seyri açısından 3 grup belirlendi: Deformite tekrarının 5°'nin altında olduğu ReF(-) grup, (n=39), deformite tekrarının 5° ve üzerinde olduğu ReF(+) grup (n=46) ve plak çıkarılmasına rağmen hemiepifizyodez etkisinin devam ettiği grup (n=9). Rebound üzerinde etkili olduğu düşünülen parametreler femur/tibia ve valgus/varus deformiteleri için ayrı ayrı değerlendirildi. Tüm valgus deformitelerinin (n=73) %56,2'inde (n=41) rebound fenomeni (RF) görülürken, varus deformitelerinin (n=21) %23,8'inde (n=5) RF görüldü. Tüm femuraların %52,7'sinde RF geliştiği tespit edildi. Başlangıçta valgus deformitesi olan femurların (n=45) %60'ınde (n=27) RF görüldüğü, bu oranın başlangıçta varus deformitesi olan femurlarda (n=10) ise %20 (n=2) olduğu tespit edildi. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edildi (p=0,03). Tüm tibiaların ise %43,6'sında (n=17) RF geliştiği gözlendi. Başlangıçta valgus deformitesi bulunan 28 segmentin %50'sinde (n=14) RF görülürken, varustaki 11 tibianın %27,3'ünde (n=3) RF olduğu görüldü. Başlangıçta valgus deformitesi olan tibialarda daha çok RF görülse de iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (p=0,19). Cinsiyet, etiyoloji ve taraf karşılaştırıldığında hem femur hem de tibiada ReF(+) ve ReF(-) segmentler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. İmplant uygulanma yaşı ReF(-) ve ReF(+) femurlarda sırasıyla 101,2 ± 45,3 ve 86,0 ± 40,2 ay (p=0,25) ; tibialarda ise 87,5 ± 30,1 ve 84,5 ± 42,7 (p=0,40) bulundu. İmplant çıkarma yaşı ReF(-) ve ReF(+) femurlarda sırasıyla 123,6 ± 49,1 ve 102,5 ± 39,5 ay (p=0,09); tibialarda 108,8 ± 37,0 ve 101,7 ± 42,1 ay olduğu bulundu (p=0,60). ReF(-) ve ReF(+) femurlarda deformite düzelme hızının sırasıyla 0,7 ± 0,4°/ay ve, 1,1±0,3°/ay (p=0,01) olduğu gözlendi. mMPTA düzelme hızı, ReF(-) ve ReF(+) tibialarda sırasıyla 0,6 ± 0,3°/ay ve 0,7 ± 0,3°/ay (p=0,7) bulundu. Valgus deformitesi nedeniyle hemiepifizyodez uygulanan femurların pre-operatif mLDFA şiddeti ile deformite tekrarı arasında anlamlı ilişki gösterilemedi [ReF(-) grup=80,2± 4,1⁰, ReF(+) grup=78,9±4,4⁰ p=0.26]. Aynı segmentlerde implant uygulanma yaşı ReF(-) hasta grubunda 120±40,9 ay, ReF(+) hastalarda ise 85,7±39,6 ay olarak bulundu (p=0,008). Cerrahi öncesi valgusta olan femurlarda plak çıkarma yaşları ReF(-) hastalarda 139,5±45,9 ay, ReF(+) hastalarda ise 102,4±38,6 ay olduğu görüldü (p=0,005). Valgus deformitesi nedeniyle hemiepifizyodez uygulanan tibiaların pre-operatif mMPTA şiddeti ile deformite tekrarı arasında ise anlamlı ilişki mevcuttu (ReF(-) grup 102,1±5,4⁰, ReF(+) grup 96,2±4,5⁰ p=0.004). Mekanik aksı aşırı düzeltilmeyen 34 segmentin %52,9'unda (n=18) RF görülürken, aşırı düzeltme yapılan 39 segmentin %59'unda (n=23) RF görüldü (p=0.60). Eklem oryantasyon açıları üzerinden değerlendirme yapıldığında ise valgus deformitesi nedeniyle tedavi edilen femurlardan (n=45) 35 tanesinde (%77,8) aşırı düzeltme yapıldığı ve bu femurların 25 tanesinde (%71,4) RF ortaya çıktığı tespit edildi. mLDFA normal sınırlarda tamamlanan 10 femurun ise iki tanesinde (%20) RF ortaya çıktığı gözlendi (p=0,008). Tibiaların değerlendirmesinde aşırıı düzeltme ve RF arasında anlamlı ilişki saptanmadı. Çıkarımlar Gegi bandı plak tekniği kullanılarak uygulanan büyüme yönlendirici tedavi, pediatrik hastaların uzun kemik deformitelerinde etkin ve güvenilir bir tedavi sağlamaktadır. Plak çıkarma sonrası RF görülme riski yüksektir. Hemiepifizyodez yaşı ve implant çıkarma yaşı daha küçük olan hastalarda RF'nin görülme sıklığının arttığı tespit edilmiştir. Bunun yanında RF'nin özellikle femoral valgus deformitelerinin tedavisi sonrası sık görüldüğü; bu deformitelerde implant uygulama, implant çıkarma yaşının küçük olmasının ve deformite düzelme hızının yüksek olmasının RF riskini arttırdığı saptandı. Eklem oryantasyon açılarında bilinçli olarak yapılan aşırı düzeltme sonrası RF görülme riskinin arttığı saptanmıştır.