Kalp yetmezlikli hastalarda fonksiyonel kapasitenin belirlenmesinde ekokardiyografik olarak belirlenen dinamik sağ ventrikül fonksiyonlarının rolü

Amaç: Kalp yetmezliği hastalarında egzersiz intoleransının mekanizmaları halen net olarak aydınlatılamamıştır. Kalp yetmezliği genel olarak hemodinamik bir sendrom olarak bilinmekle birlikte, çoğu çalışmada kardiyak performans ile semptomlar arasında ilişki zayıf olarak değerlendirilmiştir. Kalp yetmezliğinde, sağ ventrikül fonksiyonlarının fonksiyonel kapasite üzerinde etkisini araştıran çalışmalar kısıtlı sayıdadır. Sağ ventrikül fonksiyonu ile fonksiyonel kapasite arasında ilişki daha önce yapılmış birkaç çalışmada gösterilmiştir. Doppler bağımlı olmayan 2 boyutlu benek izleme yöntemi (2D speckle tracking), miyokardın strain ve strain hızını, ekokardiyografik noktacıkların izlemi yöntemine dayanarak özel bir bilgisayar programı aracılığı ile değerlendirir. Natriüretik peptidlerin plazma konsantrasyonları kalp yetmezliği tanısında ve tedavisinde yararlı biyolojik göstergelerdir. Daha önce yapılan çalışmalarda hastaların semptomları ve fonksiyonel kapasiteleri ile natriüretik peptid düzeyleri ilişkili bulunmuştur. 6 dakika yürüme testi (6DYT), son 10 yılda popüler olmuş değerlendirme yöntemidir. Bu test kolay uygulanabilir ve güvenli bir yöntemdir. Yürüme mesafesi ve pik oksijen tüketimi arasında ilişki daha önceki yapılan çalışmalarda ortaya konmuştur. Bu çalışma, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %40 ve altında, fonksiyonel kapasitesi sınıf I-III olan hastalarda, 6 dakikalık yürüme testi mesafesi ile sağ ventrikül fonksiyonları arasındaki ilişkiyi belirlemek, yürüme mesafesi, sağ ventrikül fonksiyonları ve diğer ekokardiyografik parametreler ile NT-pro-BNP düzeyleri arasındaki ilişkiyi incelemek amacıyla planlandı. Yöntem: Çalışmaya daha önceden tanı konmuş veya yeni tanı alan, iskemik ve non-iskemik etiyolojili, ekokardiyografik olarak saptanan sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %40 ve altında olan kalp yetmezliği hastaları dahil edildi. Hastalara 6 dakika yürüme testi yapıldı. NT-pro-BNP düzeyleri çalışıldı. İki boyutlu, M-mod, Doppler ve doku Doppler ekokardiyografileri yapıldı. İki boyutlu benek izlemeli ekokardiyografi ile sol ventrikül global longitudinal (LTGS), sirkumferensiyal (SGS) ve radyal strain (RGS) parametreleri ve sağ ventrikül serbest duvar longitudinal pik sistolik strainleri (RV-STR) hesaplandı. Bulgular: Ortalama ejeksiyon fraksiyonu %28,78 ± 6,0 olan 50 hasta çalışmada değerlendirildi. 6 dakika yürüme testi, test süreleri, yürüme mesafesi ve test sırasında yapılan iş ve NT-pro-BNP düzeyleri arasında istatistiksel olarak önemli ölçüde ilişki saptandı (sırasıyla r = -0,595, p<0,01; r = -0,699, p<0,01; r = -0,673, p<0,01). Sol ventriküle ait deformasyon parametrelerinden RGS ile NT-pro-BNP düzeyleri arasında anlamlı bir ilişki saptanamazken, NT-pro-BNP'nin SGS ile zayıf ilişkili (r = 0,319, p<0,05), LTGS ile orta derecede ilişkili olduğu (r = 0,461, p<0,01) saptandı. NT-pro-BNP düzeylerinin RV-STR ile orta derecede ilişkili olduğu görüldü (r = -0,372, p<0,01). NT-pro-BNP düzeylerinin en iyi olarak E/(ORT-S X ORT-E') ve LAVI parametreleri ile ilişkili olduğu görüldü (sırasıyla r = 0,715, p<0,01 ve r = 0,688, p<0,01). 900 pg/ml üzerindeki NT-pro-BNP düzeylerini tahmin etmede kullanılan ekokardiyografik parametrelerin ROC eğrileri altında kalan alanın, E/(ORT-S X ORT-E?) parametresi için en yüksek olduğu görüldü (EAA = 0,898, p<0,0001). NT-pro-BNP düzeylerinin belirlenmesinde ilgili olan sol ventriküle ait deformasyon parametrelerinin (LTGS, RGS, SGS), sol atriyal volüm indeksinin (LAVI) ve pulmoner kapiller kama basıncı tahmininde kullanılan E/ORT E' ve E/(ORT-S X ORT-E?) parametrelerin çoklu regresyon analizlerinde, sol atriyal volüm indeksi her iki modelde de bağımsız değişken olduğu görüldü (sırasıyla LAVI için ß =0,548, p<0,01 ; Adj-r2 = 0,448, p<0,001 ve LAVI için ß = 0,569, p<0,01; Adj- r2 = 0,450, p<0,001). Hastaların, 6 dakika yürüme testinde yürüme mesafesinin belirlenmesinde, bağımsız değişkenlerin incelendiği çok değişkenli analiz modelinde en iyi bağımsız değişkenin SGS olduğu (ß = -0,263, p = 0,028), en iyi ikinci bağımsız değişkenin ise bu modelde RV-STR olduğu (ß = -0,271, p=0,035) görüldü. RV-STR belirlenmesinde en iyi bağımsız iki değişkenin sırasıyla E/(ORT S X ORT E?) ve M-PAB parametrelerinin olduğu görüldü (sırasıyla E/(ORT S X ORT E?) için ß = 0,392, p = 0,018 ve M-PAB için ß = 0,299, p = 0,027; Adj-R2: 0,357, p<0,001). RV-STR değeri -%18,5 altında olan kişilerde NT-pro-BNP düzeylerinin anlamlı şekilde daha yüksek olduğu görüldü. Yürüme mesafelerinin (488,2 ± 130,9 metreye karşılık 327,9 ± 146,2 metre, p<0,01) ve test sırasında yapılan işin (386,8 ± 129,9 joule'a karşılık 236,5 ± 125,7 joule, p<0,01) anlamlı şekilde RV-STR yüksek olan kişilerde daha fazla olduğu görüldü. Sol ventrikül dolum basınçları ile ilişkili olan E/ORT-E' (16,64 ± 7,91'ye karşılık 22,76 ± 7,46, p<0,01) ve E/(ORT-S X ORT-E?) (374,0 ± 208,4?ye karşılık 650,3 ± 267,5, p<0,01) parametreleri anlamlı şekilde, RV-STR yüksek olan grupta diğer gruba kıyasla daha düşük olarak saptandı. Miyokardiyal deformasyon parametrelerinden RGS ve SGS parametreleri açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanamazken, LTGS'nin anlamlı şekilde RV-STR yüksek olan grupta diğer gruba kıyasla daha yüksek olduğu saptandı (% -8,45 ± 2,59'ye karşılık % -6,16 ± 2,78, p<0,01). Sonuç ve Tartışma: Sonuç olarak, sağ ventrikül serbest duvar longitudinal sistolik kısalma oranının, fonksiyonel kapasite ile ilişkili olduğu ve hatta fonksiyonel kapasitenin belirlenmesinde, bağımsız bir prediktör olduğu gösterildi. Sol kalp yetmezliğinde, tahmini sol ventrikül dolum basıncı ve tahmini ortalama pulmoner arter basıncı, sağ ventrikül fonksiyonları için başlıca belirleyici bulundu. Kronik sol ventrikül basınç artışına sekonder gelişen, geri dönüşümsüz pulmoner vasküler yeniden şekillenme ve pulmoner vasküler direnç artışı bu sonuca neden olmuş olabilir.