Kapak onarım cerrahisi açısından insan kadaverik mitral kapak kompleks anatomisinin kritik analizi

Giriş: Gelişmekte olan ülkelerde kalp kapak hastalıkları oldukça yaygındır. Açık kalp ameliyatları içerisinde sıklık olarak kalp kapak ameliyatları, koroner bypass cerrahisinden sonra ikinci sıradadır. Avrupa'da yapılan ve 25 ülkenin dahil edildiği Euro-Heart çalışmasına bakıldığında, en sık gözlenen kalp kapak patolojilerinde mitral kapak yetmezliği, aort darlığından sonra ikinci sırayı almaktadır (1). Mitral kapak cerrahisi, mümkünse işlevsiz kapağın onarılmasını veya onarılamayacak durumda ise yenisiyle değiştirilmesini amaçlar. Ancak en can alıcı nokta, kardiyak fonksiyonun korunması ve geri dönüşümsüz miyokardiyal hasar ve sol ventrikül dilatasyonunun önlenmesi için zamanında cerrahi girişim yapılmasıdır (2). Mitral kapak, diyastol sırasında sol ventriküle (LV) hızlı kan akışına izin veren ve sistol sırasında kapanıp sol atriyumu sol ventrikülden ayırarak kalbin tek yönlü kan pompalamasına izin veren dinamik üç boyutlu kompleks bir sistemdir (3). Mitral kapağın fizyolojik işleyişi, karmaşık bileşenleri, biyomekanik özellikleri ve yapısal bütünlüğü olan karmaşık bir anatomik yapıya dayanmaktadır. Mitral kapak anatomik açıdan değerlendirildiğinde mitral kapak lifletleri ve komissürleri ile papiller kaslar ve korda tendinealardan oluşan subvalvüler aparat olmak üzere iki ana bileşenden oluşur (4,5). Ancak bu anatomik yapılar sol ventrikül ve sol atriyum ile "işlevsel bir bütünlük" içinde işlev görürler. Bu yapıların uyumsuz çalışması, morbidite ve mortalite ile ilişkili mitral kapak fonksiyon bozukluğuna yol açabilir (6). Bu nedenle mitral kapağın morfolojisini, daha spesifik olarak anulusu, lifletleri ve subvalvüler aparatta yer alan bileşenleri ve bu yapıların sol ventrikül ve sol atriyum ile ilişkisini belirlemek için gözden geçirmek gereklidir. Mitral kapak onarımının kapak replasmanına göre avantajı, sol ventrikül fonksiyonunun korunması, endokardit, tromboembolizm ve antikoagülan kullanımına bağlı kanama riskinde önemli bir azalma ve yaşam beklentisinde genel olarak önemli bir artıştır (7-11). Amaç: Bu çalışma, mitral kapak disfonksiyonlu cerrahi girişim uygulanan hastalarda uygulanacak girişimi optimize etmek için gerekli morfolojik verileri belgelemeyi ve cerrahi tedavi stratejilerine yardımcı olacak özgün cihaz tasarımları geliştirmeyi amaçlamaktadır. Daha ileri araştırma ürünleri hasta sonuçlarını etkileyebilir. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya yüz yirmi kardiyak kadaverik analizi dahil edilmiştir. Diseksiyonlar Adli Tıp Kurumu Ankara Grup Başkanlığı Morg İhtisas Dairesi'nde yapılmıştır. Çalışmada araştırılacak parametreler detaylı literatür taramasından sonra yapılan düzenli toplantılarda belirlenmiştir. Dr. Ali Fuat Karaçuha tüm verileri toplamış ve saklamıştır. Bulguları doğrulamak, benzer çalışmaların farklı popülasyonlarda tekrar üretilebilmesi ve ölçüm tekniklerinin kolay anlaşılmasını sağlamak için sistematik olarak fotoğraf kayıtları alınmıştır. Araştırma prospektif olarak gerçekleştirilmiştir. Kadaverik analiz sırasında yaş, cinsiyet, boy, kilo, kalp ağırlığı, kalp boyutu, mitral kapak anulus, mitral kapak lifletler, subvalvular aparatus ve anatomik komşuluk yapıları değerlendirilmiştir. Ölçümler otopsi akışını ve kurum işleyişini bozmayacak şekilde yapılmıştır. Sonuçlar SPSS programı ile istatiksel olarak analiz edilmiştir. Kompleksin bileşenlerini görüntülemek için sol atriyumdan kalbin apeksine uzanan hat boyunca ve kalbin apeksinden sol ventrikül çıkım yoluna uzunlamasına bir kesi yapılarak sol ventrikül boşluğu açılmıştır. Mitral kapak ve mitral aparatus katılan bütün elemanlar ile aort kapak ve aortiko-mitral devamlılık ve mitral kapak komşulukları cerrahi anatomisi ayrıntılı olarak incelenmiştir. Mitral kapak değerlendirmesinde araştırılan 31 adet parametre; uzunluk, mesafe, alan, derece, yükseklik ölçümlerinden oluşmaktadır ve aşağıdaki tabloda özetlenmiştir. Tablo 1.1. Mitral Kapak Değerlendirmesinde Araştırılan Morfolojik Parametreler Intertrigonal Mesafe (IT: Sağ ve Sol Trigonlar Arası Mesafe) Komissural Genişlik (Komissürler Hizasında Anuler Mesafe) AL-PM (Anterolateral – Posteromedial) Mesafesi AP Mesafesi(Anterior ve Posterior Anuler Orta Noktalar Arası Mesafe) Mitral Anuler Çap Mitral Anuler Yükseklik Mitral Anuler Alan NPA (Non-Planarity Angle, Anterior ve Posterior Anuler Orta Noktaların Comissür Hattındaki Açısı) Tg Açısı ( Sağ ve Sol Trigonlar ile Anulus Orta Nokta Arasındaki Açı) Com Açısı (CW ile Anulus Orta Nokta Arasındaki Açı) Anterior ve Posterior Liflet Boyları Anterior ve Posterior Liflet Alanları Posterior Scallop Uzunlukları Komissür Yükseklikleri Tenting Mesafesi Tenting Alanı Papiller Kas Uzunlukları Papiller Kaslar Arası Mesafe Papiller Kaslar Arası Açı Korda Tendineae Uzunlukları ve Morfolojik Dağılımı Aortiko-Mitral Bileşke Mesafesi Aortiko-Mitral Bileşke Açısı Aortik Anulus Aort Sinüs Valsalva Genişliği Sinotübüler Bileşke Aortik Anulus ile Sinotübüler Bileşke Arası Yükseklik Sol Atriyal Appendaj Morfolojisi Mitral Anulus ile Circumfleks Koroner Arter Anatomik Mesafe İlişkisi Mitral Anulus ile Koroner Sinüs İlişkisi Sol Ventrikül Duvar Kalınlıkları (Septum ve Arka Duvar Kalınlıkları) Bulgular: Çalışmamıza 2022 ile 2023 yılları arasında yapılan 120 kadaverik örnekte kardiyak analiz dahil edildi. Tüm örnekler 19 ila 82 yaşları arasındaki (ortalama 46,4 ± 15,6 standart sapma) olgulardan oluşmaktadır. 47 kadın(%39), 73 erkek(%61) örnek çalışılmıştır. Vücut ağırlıkları 43 ila 116 kg (70,6 ± 17,7 kg) arasında ve boyları 146 ila 189 cm (169,2 ± 8,1 cm) arasında değişmektedir. Vücut kitle indeksleri 14,2 ile 40,1 (24,8 ± 6,4), vücut yüzey alanları, Dubois Formülü 'ne göre, 1,4 ile 2,3 (1,8 ± 0,2) arasında idi. Kadınlarda kalp ağırlığı 216-385gr arasında değişirken erkeklerde 250-440 gr arasında bulundu. Ortalama kalp ağırlığı kadınlarda 278,4 ± 33,7 gr ölçülürken erkeklerde 356,1 ± 41,9 gr ölçüldü. Mitral kapağın anuler çevresi 6,0 cm ile 12,4 cm aralığında, ortalama 8,8 ± 1,6 cm; kadınlarda 8,5 ± 1,3 cm, erkeklerde 9,0 ± 1,7 cm ölçüldü. Mitral kapak alanı 3,1 cm2 ile 8,4 cm2 arasında, ortalama 5,9 ± 1,2 cm2; kadınlarda 5,5 ± 1,1 cm2, erkeklerde 6,1 ± 1,2 cm2 ölçüldü. Aortiko-mitral bileşke açısı kadınlarda 158 derece ile 169 derece arasında, erkeklerde 158 derece ile 170 derece arasında, ortalama 163,4 ± 3,4 derece ölçüldü. Aortiko-mitral bileşke mesafesi kadınlarda 3,4 mm ile 4,2 mm arasında, erkeklerde 3,1 mm ile 4,5 mm arasında; ortalama 3,9 ± 0,5 mm; kadınlarda 3,8 ± 0,3 mm, erkeklerde 4,1 ± 0,4 mm ölçüldü. Non-Planarity Angle (NPA) 120 derece ile 151 derece arasında, ortalama 135,7 ± 8,4 derece ölçülmüştür. Anuler eyer yapısını etkileyen tek faktör NPA değildir, APCWR, AHCWP, liflet açıları, tenting yüksekliği ve tenting alanı dahil olmak üzere genel koaptasyon üçgeni de mitral kapak geometrisi ve işlevinin değerlendirilmesinde önemli bir rol oynar. Çalışmamızda AHCWR kadınlarda 0,28 ± 0,04 bulunurken erkeklerde 0,28 ± 0,06 bulunmuştur. APCWR ise kadınlarda 0,94 ± 0,1 bulunurken, erkeklerde 0,95 ± 0,1 bulunmuştur. Tenting 8,3 mm ile 14,5 mm arasında, ortalama 11,4 ± 1,0 mm; kadınlarda 11,1 ± 0,4 mm, erkeklerde 11,5 ± 1,2 mm ölçüldü. Tenting alanı 114,2 mm2 ile 266,0 mm2 arasında, ortalama 166,8 ± 38,7 mm2; kadınlarda 156,9 ± 30,8 mm2, erkeklerde 173,2 ± 41,9 mm2 olarak hesaplandı. Mitral kapak lifletleri bir yelken gibi işlev görürken anulus ve kordalar lifletleri direk ve halatlar gibi destekler. Özellikle sağ ve sol strut kordalar, lateral ve medial papiller kasları anterior lifletin uçları ile birleştirir ve sol ventrikül basıncına karşı destekler. Posterior lifletin 3 skallopu (P1, P2 ve P3) hilal şeklindeki yelkenler gibidir ve küçük komissural skalloplar birlikte mitral anulus ile anterior liflet arasındaki boşlukları doldurur. Posterior lifletin en uzun ve en geniş segmenti P2/orta skalloptur. Anterior lifletin anulusta kapladığı çevresel uzunluğun posterior lifletin anulusta kapladığı çevresel uzunluğa oranı 3/5 olarak ölçülmüştür. Anuloplasti halkalarının boyutlandırılması için referans noktaları olarak savunulan trigonlar, komissürler ve anulus parametreleri incelendiğinde inter-trigonal (IT) mesafe 14,4 mm ile 35,5 mm aralığında, ortalama 22,4 ± 4,1 mm; kadınlarda 22,0 ± 3,7 mm, erkeklerde 22,6 ± 4,4 mm ölçüldü. Komissürler hizasındaki anuler genişlik (CW) 18,6 mm ile 43,4 mm aralığında, ortalama 28,2 ± 4,8 mm; kadınlarda 27,3 ± 4,0 mm, erkeklerde 28,8 ± 5,2 mm ölçüldü. Anulus en geniş yerinde (AL-PM mesafesi) 19,5 mm ile 44,1 mm aralığında, ortalama 29,4 ± 4,8 mm; kadınlarda 28,7 ± 3,9 mm, erkeklerde 29,8 ± 5,2 mm ölçüldü. Anterior ve posterior anuler orta noktalar arası mesafe (AP) 17,9 mm ile 39,9 mm aralığında, ortalama 26,6 ± 6,2 mm; kadınlarda 25,5 ± 5,5 mm, erkeklerde 27,2 ± 6,5 mm ölçüldü. Anuler çap 6,0 cm ile 12,4 cm aralığında, ortalama 8,8 ± 1,6 cm; kadınlarda 8,5 ± 1,3 cm, erkeklerde 9,0 ± 1,7 cm ölçüldü. Anterior lifletin anulus çevresinde kapladığı alanın posterior lifletin anulus çevresinde kapladığı alana oranı ortalama 3/5 ölçüldü. Anuler yükseklik 4,9 mm ile 10,9 mm arasında, ortalama 7,7 ± 1,3 mm; kadınlarda 7,6 ± 1,0 mm, erkeklerde 7,9 ± 1,4 mm ölçüldü. Anuler alan ortalama 5,9 ± 1,2 cm2; kadınlarda 5,5 ± 1,1 cm2, erkeklerde 6,1 ± 1,2 cm2 ölçüldü. Anterior ve posterior noktaların komissür hattındaki açısı (NPA / Non-Planarity Angle) 120 derece ile 151 derece arasında, ortalama 135,7 ± 8,4 derece; kadınlarda 136,0 ± 6,1 derece, erkeklerde 135,5 ± 9,6 derece ölçüldü. Trigonlar ile anuler orta nokta arasındaki açı (Tg) 88 derece ile 110 derece arasında, ortalama 96,2 ± 5,0 derece; kadınlarda 95,0 ± 3,7 derece, erkeklerde 95,6 ± 5,6 derece ölçüldü. CW ile anuler orta nokta arasındaki açı (Com) 130 derece ile 156 derece arasında, ortalama 139,3 ± 6,0 derece; kadınlarda 138,7 ± 5,1 derece, erkeklerde 139,6 ± 6,5 derece ölçüldü. Anterolateral komissür yüksekliği 2,7 mm ile 5,8 mm arasında, ortalama 3,9 ± 0,7 mm; kadınlarda 3,7 ± 0,5 mm, erkeklerde 4,0 ± 0,8 mm ölçüldü. Posteromedial komissür yüksekliği 2,6 mm ile 6,1 mm arasında, ortalama 3,8 ± 0,7 mm; kadınlarda 3,6 ± 0,4 mm, erkeklerde 3,9 ± 0,8 mm ölçüldü. Anterolateral papiller kas uzunluğu 21,2 mm ile 42,8 mm arasında, ortalama 29,1 ± 4,3 mm; kadınlarda 29,0 ± 3,6 mm, erkeklerde 29,2 ± 4,7 mm ölçüldü. Posteromedial papiller kas uzunluğu 18,1 mm ile 44,1 mm arasında, ortalama 28,8 ± 4,9 mm; kadınlarda 29,2 ± 4,2 mm, erkeklerde 28,6 ± 5,3 mm ölçüldü. Papiller kas grubu içerisinde en uzun baş referans alınarak papiller kaslar arası mesafe 11,4 mm ile 21,5 mm arasında, ortalama 14,5 ± 2,2 mm; kadınlarda 14,5 ± 1,1 mm, erkeklerde 14,5 ± 2,7 mm ölçüldü. Papiller kaslar arası açı 16 derece ile 35 derece arasında, ortalama 22,8 ± 4,8 derece; kadınlarda 21,2 ± 3,6 derece, erkeklerde 23,8 ± 5,3 derece ölçüldü. Her bir papiller kas, kafa başına ortalama 12 korda tendineaya sahipti. Ortalama korda tendinea sayısı 24,9 ± 3,7 olarak ölçülmüştür. Anterolateral papiller kastan çıkarak anterior liflete tutunan korda tendinea sayısı ortalama 4,9 ± 1,5 olarak görüldü ve uzunlukları ortalama 15,0 ± 5,4 mm ölçüldü. Anterolateral papiller kastan çıkarak P1 ve P2'ye tutunan ortalama korda tendinea sayısı sırasıyla 3,5 ± 0,6 ve 3,9 ± 1,1 olarak görüldü ve ortalama uzunlukları sırasıyla 11,7 ± 3,6 mm ve 15,7 ± 3,5 mm ölçüldü. Anterolateral papiller kastan çıkarak P3'e tutunan korda yoktu. Posteromedial papiller kastan çıkarak anterior liflete tutunan korda tendinea sayısı ortalama 3,6 ± 0,6'tü ve ortalama uzunlukları 17,6 ± 4,3 mm ölçüldü. Posteromedial papiller kastan çıkarak P2 ve P3'e tutunan ortalama korda tendinea sayısı sırasıyla 3,9 ± 0,8 ve 3,0 ± 0,4 olarak görüldü ve ortalama uzunlukları sırasıyla 14,3 ± 4,2 mm ve 16,5 ± 4,6 mm olarak ölçüldü. Posteromedial papiller kastan çıkarak P1'e tutunan korda yoktu. Komissural korda tendinea sayısı ortalama 2,1 ± 0,3 olarak görüldü ve ortalama uzunlukları 17,8 ± 4,7 mm olarak ölçüldü. Analiz edilen kalplerin %32'sinde interpapiller korda tendinea görüldü ve ortalama boyları 9,0 ± 2,5 mm olarak ölçüldü. Tespit edilen en uzun korda 28,2 mm en kısa korda ise 5,4 mm idi. Çalışmamızda da sol koroner dominant veya eş dominant anatomi yüzdeleri toplamı %29 bulunmuştur. Mitral anulus cerrahi eksplorasyon görüntüsü referans alınarak, 360 derece anulus, analog saat kadranına bölünerek saat 4, saat 6 ve saat 9 yönlerinde suture edilerek, anulus-sirkumfleks-koroner sinüs ilişkileri incelenmiştir. Yapılan analizlerde saat 9 yönünde anulus-sirkumfleks mesafesi 5 mm ile 13 mm arasında, ortalama 8,6 ± 2,0 mm, saat 6 yönünde 6 mm ile 19 mm arasında, ortalama 13,3 ± 1,0 mm ölçülmüştür. Koroner sinüsün saat 9, 6 ve 4 yönlerinde anulusa uzaklığı sırasıyla 7 mm ile 16 mm, 6 mm ile 19 mm ve 6 mm ile 20 mm aralığında ölçüldü. Ortalama uzaklığı sırasıyla (9-6-4) 10,7 ± 2,1 mm, 10,0 ± 2,3 mm ve 10,2 ± 2,3 mm ölçüldü. Sonuç: Demografik değerler ile kalp boyutları arasında pozitif bir ilişki vardır. Mitral kapak yapısal bütünlüğü açısından anatomik bileşenler; cinsiyete, yaşa, boya, ağırlığa, BMI ve BSA'ya, kalp ağırlığına ve kalp boyutuna bağlı farklılaşmaktadır. Bu veriler ülkelere göre farklılıklar gösterebilir, bunun sebebi çalışılan örneklerin coğrafyasından veya ırkından kaynaklanıyor olabilir. Ortalama kalp ağırlığı erkeklerde kadınlardan daha yüksektir. Normal mitral kapağın çapının BSA ile logaritmik bir korelasyon gösterdiği gösterilmiştir. Çalışmamızdan elde ettiğimiz verilere dayanarak, iyi bir kapak koaptasyonu için anterior-posterior anulus oranının 3/5'e geri getirilmesinin ve AHCWR ve APCWR oranlarının korunmasının temel olduğuna inanıyoruz. Papiller kasların olası varyasyonlarının yanı sıra normal anatominin tam olarak anlaşılması, birçok kardiyak anomalinin erken teşhisi için gereklidir ve çeşitli düzeltici kalp ameliyatlarında cerrahlara yardımcı olabilir. PTFE sutürlerin anulus seviyesinde çift loop ile düğümlenerek uzunluğunun ayarlanmasının, anulo-papiller devamlılığı en uygun şekilde gerçekleştireceğine inanıyoruz. Bununla birlikte, anatomik bulgularımızın, prosedürün uzunluğunu belirlemek için bir miktar rehberlik ve kural sunabileceğini düşünüyoruz. Cerrahların ameliyattan önce hastanın anatomisi hakkında mümkün olduğunca fazla ayrıntı toplamasını, dikkatli ve titiz cerrahi teknikler kullanmasını ve insizyonu kapatmadan önce duvar hareketi anormalliklerini aramak için intraoperatif TEE kullanmasını öneririz. Kalple ilgili standart verilere sahip olmak, antropologlar kadar cerrahlar için de yararlıdır. Bu çalışmanın bulguları, Türk popülasyonunda mitral kapak antropolojik değerlerinin standardizasyonunda değerli veriler sağlayabilir. Bu bilgiler, mitral kapağın cerrahi onarımında kardiyovasküler cerrahlar için yararlı olabilir. Anahtar Kelimeler: Mitral Kapak, Kadaverik Analiz, Morfoloji, Mitral Kapak Onarımı, Mitral Apparatus, Türk Popülasyonu, Anatomi