Lobektomi olgularında uyguladığımız tek akciğer ventilasyonunun değerlendirilmesi

Akciğer rezeksiyonları anestezi açısından ayrı özellik taşıyan olgular olup yüksek risk grubunda sayılmaktadır. Toraks anestezisinde preoperatif dönemde, geniş bir anamnez, var ise geçirilmiş operasyonların nedenleri, sonuçları ve öncesindeki anestezi görüşleri, gelişebilecek postoperatif komplikasyonların tanımlanması ve bunlara karşı preoperatif dönemde önlemler alınması ile postoperatif komplikasyon ihtimalini azaltacaktır. Bu çalışma retrospektif olarak Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalında 2008-2011 tarihleri arasında torakotomi ile akciğer rezeksiyonu uygulanan toplam 694 olgudaki anestezi ve akciğer ventilasyon yöntemleri ile ilgili veriler gözden geçirmek amacıyla yapılmıştır. Akciğer rezeksiyonu özellikle lobektomi yapılan olguların perioperatif ve erken dönem postoperatif özellikleri dikkate alınarak akciğer rezeksiyonu ve tek akciğer ventilasyonu olgular üzerine etkilerini saptamak ve preoperatif hazırlığın postoperatif dönemdeki prognozunu belirlemedeki yeterliliğini anlamak amacıyla yapılmıştır. Olguların kayıtları incelendiğinde ancak preoperatif, intraoperatif ve postoperatif verileri tam olan 37 olgu istatistiksel değerlendirmeye alınmıştır. Olguların demografik özellikleri ile preoperatif hazırlıkta yapılmış olan radyolojik tetkikler, rutin biyokimyasal parametreler ve elektrokardiyogram ile birlikte 1. basamak testler; spirometri, SFT, arter kan gazları verileri kaydedilmiştir. Çalışmaya alınan ve torakotomi yapılan tüm olguların genel anestezi altında tek akciğer ventilasyonu uygulamak için uygun çapta çift lümenli tüp, bronşial bloker veya univent bloker?lar ile entübe edildiği saptanmıştır. Torakotomi endikasyonları, intraoperatif gelişen hemodinamik değişiklikler, tek akciğer ventilasyonundaki intraoperatif kan gazı değişiklikleri ve hipoksemi geliştiyse düzeltilmiş kan gazları ile çift akciğer ventilasyonuna geçişteki ve postoperatif dönemdeki kan gazları kaydedilmiştir. Ayrıca olguların anestezi ve operasyon süreleri, tek akciğer ventilasyonu uygulandığı süre, mekanik ventilatör ayarları not alınarak uygun anestezik ve monitörizasyon yöntemi uygulandığı kayıtlardan tespit edilmiştir. Hastalara anestezi indüksiyon ve idamesinde olguların preoperatif özelliklerine uygun anestezik yöntemlerin belirlendiği saptanmıştır. Operasyon bitiminde yoğun bakıma transportedilip tedavileri başlanmıştır. Hastalardan belirli aralıklarla ve ekstübasyon sonrası kan gazları kaydedilmiştir. Ekstübasyon süreleri ve gelişen komplikasyonlar kaydedilmiştir. Çalışmamızda kabul ettiğimiz 37 hastanın yaş, kilo, boy ve BMI?sinde herhangi bir fark bulunmadı. Bu olguların 13?ünde hipertansiyon öyküsü (%35,1) saptanmış olup, 4 tanesinde cerrahi alandaki kanamaya bağlı hipotansiyon gözlenmiştir. Preoperatif risk faktörleri tek tek incelendiğinde, etiyolojilde sigara kullanımının ön planda olduğu, ileri yaşın ise anlamlı olmadığı görülmektedir. Tek akciğer ventilasyonunda 2 bronşiyal bloker, 4 ünivent bloker ve diğerlerinde ise Roberts-shaw (%84) çift lümenli entübasyon kullanılmıştır. Bir olguda torakoskopi, 5 çift lümenli tüp kullanılan olguda ise fiberoptik kullanılmıştır. Tek akciğer ventilasyonunun tercih edilmesinin en çok sebebi başta alt ve orta lobektomiler olmakla beraber (%40.50), onu çok az bir farkla takip eden üst lobektomiler (%37.80) yer almaktadır. Akciğer rezeksiyonlarında ensık sağ alt akciğer lobunun (%40) opere edildiği gözlenmiştir. Olguların preoperatif, operasyon sonu ve ekstübasyon sonrası alınan kan gazlarınında pH, pCO2, pO2, SO2, Lac, HCO3 ve BE kendi aralarında karşılaştırıldığında ise, operasyon sonu pH değerinin, preoperatif pH değerine göre daha asidoza yatkın olduğu görülmüştür (p=0.0001). Yine postoperatif ekstübasyondaki pH değerinin preoperatif pH değerinden daha asidik olduğu anlaşılmıştır (p=0.0001). Postoperatif alınan kan gazında pO2 değerinin daha yüksek bulunmasınında postoperatif dönemde oksijen kanülü ile solunum desteğine bağlı olduğu düşünülmektedir. PCO2 değerine bakıldığında ise postoperatif ekstübasyon sonrası pCO2 değerinin daha yüksek olduğu anlaşılmıştır (p=0.005). Operasyon sonu Laktat seviyesinin ekstübasyon sonu ile karşılaştırılmasında beklenildiği gibi olduğu gözlenmiştir (p=0.008). Hipoksemi gelişen 1?i kadın 9 erkek 10 olgudaki kan gazları; gerek operasyon başlangıcı, gerekse diğer zamanlarda alınan kan gazlarıyla kendi aralarında karşılaştırıldığında, beklenildiği gibi hipoksemik dönemdeki kan gazları değeri operasyon başlangıcına göre daha solunumsal asidoz parametrelerini göstermiş olduğunu saptadık (p=0.041). Hiposemi ve hipoksemiye müdahale edildikten sonra alınan kan gazı ile operasyon başlangıcındaki kan gazları kendi aralarında karşılaştırıldığında anlamlı sonuçların çıkması bize, pCO2 basıncının müdahele sonucunda daha düştüğünü göstermektedir Tütün içme öyküsünün intraoperatif hipoksemi görülmesinde, insidansının yüksek (%56.8) olduğunu saptadık. Bu olgularda üst lobektominin nispeten biraz daha artış gösterdiği anlaşılmıştır. Hipoksemi gelişen olgulardaki operasyon süresi ortalama 170 dakika olup, hipoksemi gelişmeyen olgulara göre (110 dk) daha uzun saptanmıştır. Uzamış operasyon süresinin hipoksemi görülme insidansında anlamlı bir artışa yol açtığı düşünülmüştür. Hipokseminin sayısal değişkenlerle ilişkisi değerlendirildiğinde bize anlamlı sonuçlar veren, FVC?nin yüksek olduğu olgularda hipoksemiye daha sık rastlanılmış ve sayısal anlamlı değer vermiştir (p=0.031). Postoperatif ekstübasyon sonrası pO2 basıncı ve SO2?nin düşük olduğu olgularda intraoperatif hipoksi insidansının yüksek olduğunu saptadık (p=0.008 ve 0.005). Çalışmamızda 37 olgunun 4?ünde postoperatif çeşitli nedenlerle kardiyak arrest geliştirken bir olgu kaybedildi. Bu 4 olgunun ikisinde preoperatif kardiyovasküler hastalık öyküsü vardı. Akciğer rezeksiyonu sonrası en çok saptanmış olan komplikasyon postoperatif atelektaziydi (%10.8). Bu çalışmayı kliniğimizde toraks anestezisiyle ilgili verileri değerlendirmek amacıyla planlamış olmamıza rağmen, ancak verilerin tümününün 37 olguda tam olarak kaydedilmiş olduğunu saptadık. Preoperatif risk faktörleri ve anestezi açısından yapılan hazırlık ile intraoperatif, postoperatif dönemde hemodinami ve kan gazlarının yakın takibini, gelişen hipoksemi ve komplikasyonları saptamak için hazırladığımız tabloları yalnızca 37 olguda kullanabildik. Bu nedenle kliniğimizde torakotomilerde olgulara ait anestezi kayıtlarının yeterince detaylı ve özenli doldurulmadığı kanısına vardık. Herhangi bir cerrahi girişimde başarılı anestezi uygulamasının yanında sadece anestezi fişinin doldurulmasının yeterli olmadığını düşünüyoruz. Sonuç olarak toraks anestezisi geçirecek olgularda hazırlamış olduğumuz tabloların kullanılmaya başlaması, bundan sonra kliniğimizde bu olgulara ait yeterli bir veri tabanı oluşmasını sağlaması yanında gerek yapılacak retrospektif çalışmalara gerekse oluşabilecek adli vakalara ışık tutacaktır.