Meme karsinomlarında CTLA-4, PD-1 ve LAG-3 ekspresyonları ile tümör içi lenfosit skorunun prognoza etkisi

Amaç: İnvaziv meme karsinomu tüm dünyada kadınlarda en sık görülen kanser olup kansere bağlı ölümlerde 4. sırada yer almaktadır. Bu sebeple hastalığın klinik gidişinin belirlenmesi son derece önemlidir. Klinik gidişin ve hastaya uygun tedavinin belirlenmesi amacıyla her meme karsinomu olgusunda histolojik grad, hastalık evresi, histolojik ve moleküler alt tip tayini yapılmaktadır. Günümüzde tedaviye yön verecek alternatif seçenekler aranmaya çalışılmaktadır. Bu seçeneklerden biri de tümöre yanıt olabilecek immün sistem üzerinden yürümektedir. İmmün yanıtı oluşturan elemanlar -tümör içi lenfositler (TİL) başta olmak üzere- hastalık prognozunu ve immünoterapi için hasta uygunluğunu belirlemede önemli biyobelirteçlerdir. Bu sebeple TİL skorlaması, rutin histopatolojik raporlamanın bir parçası olmalıdır. İmmün kontrol noktası moleküllerinden biri olan sitotoksik T lenfosit antijen 4'ün (CTLA-4) meme kanserinde ekspresyonunun fazla olması kötü prognoz belirteci olarak tespit edilmiştir. Tümör mikroçevresindeki lenfositlerde CTLA-4 ekspresyonunun fazla olması ise, eğer tümörde ekspresyon düşükse iyi prognozla ilişkili bulunmuştur. B7/CD28 ko-faktör ailesinin üyesi bir transmembran proteini olan programlı hücre ölüm proteini-1 (PD-1), ligandları PD-L1ve PD-L2 ile etkileşime geçtiğinde anti-tümör T hücre aktivitesini baskılar ve tümörün immün sistemden kaçışını kolaylaştırır. Yapılan çalışmaların çoğunda meme kanserinde lenfositlerdeki PD-1 pozitivitesi -bazı çelişkili çalışmalar olmakla birlikte- iyi klinik gidiş ile ilişkilendirilmiştir. Hatta bazı çalışmalarda lenfositlerdeki PD-1 pozitivitesinin bağımsız prognostik faktör olduğu gösterilmiştir. Diğer bir immün kontrol noktası moleküllerinden biri olan lenfosit aktivasyon geni 3 (LAG-3) eksprese eden hücreleri azaltmayı hedefleyen anti-LAG-3 antagonistleri, otoimmün hastalıkların tedavisinde kullanılmasının yanı sıra sonraki klinik gelişmeler kanser immünoterapisinde de kullanılabileceğinin anlaşılmasını sağlamıştır. Yapılan çalışmalarda meme kanserindeki LAG-3 pozitivitesinin genel ve hastalıksız sağ kalımı arttırdığı tespit edilmiştir. Çalışmamızda geçmişte host defans faktörü (HDF) pozitif bulunmuş olgularda TİL skoru oluşturarak, TİL skoru, CTLA-4, PD-1 ve LAG-3 ekspresyonlarının prognoz ile ilişkisini belirlemeyi ve bu belirteçleri kullanarak prognozu öngörmeyi amaçlamaktayız. Gereç ve Yöntem: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı ve İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Genel Cerrahi servisi arşiv kayıtlarından, Ocak 2009-Aralık 2013 tarihleri arasında meme tümörü nedeniyle opere olmuş hasta kayıtlarına ulaşıldı. Oluşturulan listeler İstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı'na ait bilgisayar ortamında oluşturulmuş arşiv kayıtları ile karşılaştırıldı. Bu kayıtlar içerisinden düzenli klinik takipleri olan ve HDF'si 1, 2 ve 3 pozitif bulunmuş olgular seçilerek çalışma grubu oluşturuldu ve bu olgularda TİL skoru belirlendi. Bloklarına ulaşılan 238 adet hastaya ait tümörden elde edilen dokulardan 62 adet doku microarray bloğu oluşturuldu. Bu bloklardan hazırlanan kesitler üzerinde CTLA-4, PD-1 ve LAG-3 antikorları ile immünhistokimyasal incelemeler gerçekleştirildi. Çalışma grubuna dahil edilen olgulara ait klinikopatolojik özellikler, arşiv kayıtları üzerinden kaydedildi. Hastaların şikayetleri, evreleri, nüks ve metastaz durumları, aldıkları tedaviler ve sağ kalımlarıyla ilgili güncel bilgiler elde edildi. Bulgular: Takip süresi minimum 7 ay, maksimum 130 ay olup ortalama takip süresi 75,44±31,86 (medyan 79) ay olan hasta grubunda, hastaların 200'ünün (%84) sağ, 38'inin (%16) ölü olduğu belirlendi. Takip süresinde 36 (%15,1) hastada meme kanserine bağlı ölüm görüldü. Kırk (%16,8) olguda lokal nüks ya da sistemik metastaz ile prezante olan hastalık nüksü saptandı. Tüm olgularda 5 ve 10 yıllık genel sağ kalım (GS) oranı ve standart hatası sırasıyla, %90,1±0,02 ve %79,2±0,03 olarak hesaplandı. Olguların 5 ve 10 yıllık hastalıksız sağ kalım (HS) oranı ve standart hatası sırasıyla, %83,3±0,03 ve %79,3±0,03 olarak hesaplandı. Olguların 12'sinde (%5) lokal nüks görülmüş olup lokal nükssüz sağ kalım (LNS) oranı %94,4 ve standart hatası 0,16'ydı. LNS, HS ve hastalık spesifik sağ kalım (HSS) değerleri multifokal tümörlerde, tek odaklı tümörlere göre daha düşük saptandı. LNS, HS ve HSS değerleri lenf nodu metastazı saptanan olgularda, saptanmayanlara göre daha düşük olarak belirlendi. TNM evresi sağ kalımla ilişkili bulundu, evre arttıkça sağ kalımın azaldığı tespit edildi. TİL yüksekliği, kötü prognostik belirteçlerle (reseptör negatifliği, grad III tümörler, yüksek proliferatif kapasite) ilintili bulunmakla birlikte, HS ve HSS değerleri, TİL skoru yüksek olgularda, düşük olgulara göre daha yüksek olarak belirlendi. Çok değişkenli analizde TİL yüzdesinin LNS ve HS'yi belirlemede bağımsız prognostik faktör olduğu gösterildi. Tümör hücrelerinde CTLA-4 pozitifliğinin demografik, klinik ve histopatolojik özellikler ile ilişkisi saptanmadı. CTLA-4 ile boyanan lenfositlerin oranı ile lenfovasküler invazyon (LVİ) arasında istatistiksel olarak anlamlı ters ilinti bulundu. Proliferatif kapasitesi yüksek olan tümörlerde, lenfositlerde CTLA-4 pozitivitesinin daha fazla olduğu saptandı. Lenfositlerde CTLA-4 pozitiflik yüzdesinin fazla oluşunun LNS, HS ve HSS'yi azalttığı tespit edildi. Çok değişkenli analizde lenfositlerde CTLA-4 pozitiflik yüzdesinin HS ve HSS'yi öngörmede bağımsız faktör olduğu belirlendi. Lenfositlerde PD-1 pozitivitesinin kötü prognostik belirteçlerle (östrojen reseptörü negatifliği, grad III tümörler, yüksek proliferatif kapasite) doğru ilintili olduğu saptandı. Lenfositlerde şiddetli PD-1 boyanması olan olguların HSS değeri diğerlerine kıyasla istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek bulundu. LAG-3 pozitivitesinin tümör çapı ile doğru ilintili, LVİ ile ters ilintili olduğu saptandı. LAG-3 pozitivitesinin, grad III, progesteron reseptörü negatif veya proliferatif kapasitesi yüksek tümörlerde istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla olduğu belirlendi. LAG-3 yüzdesi %20 ve üzerinde olan olgularda HS ve HSS değerleri, %20'nin altında olan olgulara göre anlamlı derecede daha yüksek saptandı. TİL yüzdesi ile lenfositlerdeki CTLA-4, LAG-3 ve PD-1 yüzdesi arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde doğru ilinti bulundu. Lenfositlerdeki CTLA-4, LAG-3 ve PD-1 yüzdesinin birbirleri ile olan ilişkisine bakıldığında, her birinin diğeri ile doğru ilintide olduğu tespit edildi. Sonuç: HDF'si pozitif olgulardan oluşan çalışma grubumuzda genel anlamda sağ kalım yüksektir. Hem LNS hem de HS'yi öngörmede bağımsız prognostik faktör olması nedeniyle TİL skorlamasının HDF skorlamasına göre daha belirleyici olduğu ve rutin histopatolojik raporlamanın bir parçası olması gerektiği düşünülmektedir. Lenfositlerde CTLA-4 pozitiflik yüzdesi HS ve HSS'yi öngörmede bağımsız prognostik faktör saptanmasına karşın literatür verilerinin aksine sağ kalımı azalttığı ortaya çıkmıştır. Lenfositlerde şiddetli PD-1 boyanması olan olguların HSS değerinin diğerlerine kıyasla istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek olduğu görülmektedir. LAG-3 yüzdesi %20 ve üzerinde olan olgularda HS ve HSS değerlerinin, %20'nin altında olan olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek olduğu anlaşılmıştır. Ayrıca CTLA-4, PD-1 ve LAG-3 ekspresyonları birbirleriyle ve TİL yüzdesiyle doğru ilintili olduğu görülmektedir. Meme karsinomlarında TİL skoru yüksek olgularda, hem sağ kalıma etkilerinin olması hem de tedavide antagonistlerinin bir seçenek olması nedeniyle bu üç immün belirtecin kullanılabileceğini öne sürebiliriz.