Morfolojik yapının dilatasyonel trakeostomi girişim yeri ve komplikasyonlarına etkisinin ultrasonografi ve fiberoptik bronkoskopi ile değerlendirilmesi

Giriş: Trakeostomi terimi trakeada bir açıklık oluşturmak ve açıklığın kenarlarının boyun derisine sabitlenmesi işlemi için kullanılır. 'Perkütan', 'deri yoluyla' anlamına gelir. Perkütan yöntem hava yolu açıklığını sağlamak ve hastayı ventile edebilmek için yatak başı yapılan bir işlemdir. Uzun süreli mekanik ventilasyon ihtiyacı, kritik hastalarda trakeostominin en yaygın sebebidir. Yapılmış çalışmalarda girişim yeri genellikle 2 ile 4. kıkırdak aralıkları olarak bildirilmiştir. Perkütan trakeostomi açılması öncesi girişim bölgesinin doppler USG ile değerlendirilmesi komplikasyonların engellenmesi açısından önerilmektedir. İşlem esnasında FOB kullanılmasının olası yanlış uygulama ve komplikasyonları önleyebileceği ancak aynı zamanda işlem süresinin uzaması, hipoksemi, trakeal travma, kanama gibi riskler de taşıdığı bilinmektedir. Çalışmamızın birincil amacı, kılavuz tel giriş yerinin anatomik işaretlere göre belirlenmesini takiben FOB ve USG görüntülemesi eşliğinde forseps dilatasyon yöntemi ile açılan PDT'de bireylerin morfolojik yapısının girişim yeri ve komplikasyonlar üzerine etkisini değerlendirmektir. İkincil amacımız ise farklı morfolojik özelliklere sahip hastalarda optimum trakeostomi açılma seviyeleri ve seviyelerin komplikasyonlar ile ilişkisi belirlemektir. Gereç ve Yöntemler: Çalışmamız prospektif, gözlemsel olarak planlandı. PDT planlanan 18 yaş ve üzeri hastalar dahil edildi. Kendisi veya yasal temsilcisi çalışmayı reddeden hastalar, kendisi veya yasal temsilcisi PDT için onam vermeyen hastalar, operasyon bölgesinde herhangi bir nedenle kitlesi olan hastalar, işlem yerinde cilt enfeksiyonu olan, koagülopatisi olan ve oksijenasyon sorunu olan (pozitif ekspirasyon sonu basıncı [PEEP] >15 cm H2O, solunan oksijen fraksiyonu [FiO2]>0.80) hastalar çalışmaya dahil edilmedi. İşlem öncesi hastanın boynu nötral pozisyonda iken troid prominence seviyesinden ve her iki klavikula başı seviyesinden boyun çevresi ölçümü yapıldı, hastaya standart PDT pozisyonu verildikten sonra anatomik ölçümler yumuşak bir uzunluk ölçer ile gerçekleştirildi. Girişim bölgesi USG ile değerlendirildi. USG ile hastanın cilt – trakeal halka arasındaki uzaklık ve trakeanın inspiryumda iken koronal çapı ölçüldü. Tüm hastalarda girişim yeri doğal sürecine uygun olarak standart anatomik işaretleme aracılığı ile operatör tarafından belirlendi. PDT işlemi süresince bronkoskopi ile intratrakeal gözlem yapıldı. İşlem süresi, girişim yeri ve sayısı, işleme bağlı gelişen ve geç dönem komplikasyonlar kaydedildi. Tüm trakeostomi işlemleri, yoğun bakım uzmanı ya da yoğun bakım uzmanı eşliğinde en az 2 yıllık anestezi asistanı tarafından gerçekleştirildi. Tüm USG ve FOB işlemleri aynı anestezist tarafından uygulandı. Elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS 24.0 istatistik programı kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık için p değerinin 0,05'ten küçük saptanması koşulu arandı. Bulgular: Çalışma için 104 hasta değerlendirildi. Dokuz hasta dahil edilme kriterlerini karşılayamadı ve 4 hastada PDT işleminden vazgeçildi. Sonuç olarak 91 hastanın verileri çalışma protokolüne uygun olarak toplandı ve analiz edildi. Yaş ortalaması 57.3±19.7 yıldı ve hastaların 66'sını (%72.5) erkek hastalar oluşturuyordu. Trakeostomi açılmadan önce mekanik ventilatörde kalma süresi ortalama 11.2±5.8 gün olarak tespit edildi. Hastaların demografik verileri ve boyun bölgesi ölçümleri arasında USG ve FOB ile tespit edilen trakeal ponksiyon seviyelerinin tutarlılığı açısından etkili bir faktör tespit edilmedi. FOB ile gözlenen ve USG ile tahmin edilen seviyelerin tutarlılık durumuna göre anatomik ölçümler için ROC analizleri yapıldı. Hiçbir morfolojik ölçüm USG ve FOB ile belirlenen trakeal ponksiyon seviyesinin tutarlılığı açısından iyi bir prediktör değildi. Hastaların FOB ile doğrulanan trakeostomi açılma seviyeleri ile anatomik ölçümleri arasında yapılan basit doğrusal regresyon analizlerinde trakeostomi açılan seviye ile krikoid kıkırdak-anatomik belirteç, krikoid kıkırdak-juguler notch, mentum-juguler notch ve tiroid protuberence-juguler notch arası mesafelerde istatistiksel açıdan anlamlı pozitif doğrusal bir ilişki tespit edildi. Trakeostomi açılan seviye ile tiroid puberencia seviyesinden ölçülen boyun çevresi arasında ise istatistiksel açıdan anlamlı negatif yönde doğrusal bir ilişki bulundu. Trakeostomi seviyesi için anatomik ölçümlere göre regresyon formülleri oluşturuldu. Sonuç: Sonuç olarak; hastaların morfolojik özellikleri, anatomik belirteç seviyesinden açılan trakeostomilerin seviyesini etkilemektedir. Hastaların boyun uzunluğu arttıkça daha kaudal seviyelerden, boyun kalınlığı arttıkça bu seviyenin kraniele doğru yer değiştirdiği gösterilmiştir. USG ile tahmin edilen seviye ile prosedür sırasında FOB ile gözlenen trakeostomi seviyesi arasında tutarsızlıklar mevcuttur. Trakeostomi açılırken FOB kullanılması komplikasyonlar açısından farkındalık yaratmış, orta hat ve orta hatta yakın ponksiyon yapılmasını sağlamıştır. Ancak solunumsal asidoza neden olabilecek hiperkarbi riski belirlenmiş, PDT sırasında bronkoskopinin kullanımına her hasta için bir kar- zarar değerlendirilmesi sonrası karar verilmesi gerektiği düşünülmüştür. FOB ile tespit edilebilen kıkırdak fraktürü uzun dönemde trakeal stenoz oluşturma potansiyeli nedeniyle önemli bir komplikasyondur. Çalışmamızda, birçok araştırmadan farklı olarak en sık gözlenen peroperatif komplikasyonun minör kanama değil kıkırdak fraktürü olduğu kaydedilmiştir. Kıkırdak fraktürü ile ilişkili olabilecek morfolojik özellikler, prosedür ile ilgili uygulamalar, uygulayıcı deneyimi konusunda detaylı araştırma yapılmış ancak bu komplikasyonun sıklığını etkileyen faktör tespit edilememiştir. Kıkırdak fraktürünün klinik öneminin değerlendirilebilmesi için çalışmalara ihtiyaç vardır. PDT uygulamasının ultrason veya bronkoskopi rehberliğinin olmadığı durumlarda hastanın her iki klavikula kemiğinin sternal taraf superior uçlarını birleştiren hayali çizgiyi baz alan anatomik belirteç kullanılarak yapılmasının, orta hattan trakeal ponksiyon başarısının %63.7 olduğu, FOB eşliğinde tekrarlayan ponksiyonlar ile orta hat kanülasyonunun garantilenebildiği, %74 oranında 2. ve 3. kıkırdak aralığının kullanıldığı, kanülasyon yapılan trakeal aralık nedeniyle komplikasyona rastlanmadığı tespit edildiğinden seçilen anatomik belirtecin güvenilir ponksiyon noktası olarak kullanılabileceğini düşünmekteyiz.