Özellikli anatomisi olan abdominal aort anevrizmalarında kontrollü açılabilen düşük profilli stent-greftlerin etkinliği: Kısa ve orta dönem sonuçlar

ÖZETAMAÇ:Bu çalışmada abdominal aort patolojisi olan hastalarda son dönemde merkezimizde rutin olarak uygulanan proksimal kontrollü açılabilen, düşük profilli aortik stent-greftlerin kısa-orta dönem sonuçlarının retrospektif değerlendirmesi amaçlanmıştır.GEREÇ ve YÖNTEM:Eylül 2008-Haziran 2011 tarihleri arasında, endovasküler olarak abdominal aort anevrizma (AAA) tedavisinde proksimal kontrollü, düşük profilli stent greft kullanılmış olan abdominal aort patolojisine sahip hastaların preoperatif demografik ve operatif verileri, perioperatif (<1ay), erken (1-3ay) ve orta (>3ay) dönem verileri değerlendirilmiştir. Bu veriler zor vasküler anatomik kriterlere sahip olan ve olmayan gruplar için ayrıca değerlendirilmiş ve istatistiksel analizler yapılmıştır. Çalışmamızda zor vasküler anatomik boyun grubuna; beta açısı (Proksimal AAA boynu ile AAA ana aksı arasındaki açı ) 60 derece ve üzerinde olan, proksimal boyun uzunluğu (renal arter çıkımı sonrası anevrizmaya dek aortik boyun uzunluğu) 10mm ve altında olan ve proksimal boyun düzeyinde mural trombus veya kalsifikasyon saptanan hastalar dahil edildi.BULGULAR:Çalışmaya dahil edilen 39 olgudan, 15 zor vasküler anatomik kriterlere sahip olan (%38,4), 24 zor vasküler anatomik kriterlere sahip olmayan (%61,5) hastaya abdominal aort anevrizması endikasyonuyla endovasküler stent greft tedavisi gerçekleştirildi. Ortalama yaş, zor vasküler anatomik kriterlere sahip olan grupta 69,6 (±8,6), zor vasküler anatomik kriterlere sahip olmayan grupta 70,7 (±10,6) olup toplam yaş ortalaması 70,3(±9,3) olarak tespit edildi. Operasyon sonrası ilk bir aylık (perioperatif) dönem değerlendirildiğinde, teknik başarı ve lezyon dışlama oranı zor vasküler anatomiye sahip olan ve olmayan grupta ve toplamda %100 olarak değerlendirildi. İlk 30 günlük mortalite hiçbir hastada izlenmedi. Perioperatif dönemde Tip-2 endoleak (kaçış) dışında endoleak saptanmadı. Takiplerde Tip-2 endoleak (kaçış)'lerin, spontan regresyon gösterdiği ve anevrizma çapında artış olmadığı gözlendi. Bu dönemde majör komplikasyon ve açık cerrahiye dönüşüm hiçbir grupta izlenmedi ve hiçbir hastaya sekonder prosedür uygulanmadı. Erken dönemde (1-3 ay) sekonder prosedür uygulanan hasta bulunmamaktaydı ve mortalite hiçbir grupta izlenmedi. Erken dönemde Tip-2 endoleak (kaçış) (%12,8) dışında endoleak saptanmadı. Takiplerde Tip-2 endoleak (kaçış)'lerin, spontan regresyon gösterdiği ve anevrizma çapında artış olmadığı gözlendi. Erken dönemde hiçbir hastada arteriyel rüptür ya da greft ile ilişkili komplikasyon izlenmedi. Sistemik komplikasyon zor vasküler anatomik kriterlere sahip olan grupta izlenmezken, zor vasküler anatomik kriterlere sahip olmayan grupta 2 (%8,3) hastada tespit edildi. Zor vasküler anatomik kriterlere sahip olan ve olmayan gruplar karşılaştırıldığında erken dönem sonuçları arasında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).Çalışmamızda hastaların ortalama takip süresi 27(±8,7) ay olarak hesaplandı. Orta dönemde hiçbir grupta arteriyel rüptür, sistemik veya greft ile ilişkili komplikasyon izlenmedi. Greft migrasyonu saptanmadı. Yine bu dönemde iki grupta da anevrizmaya bağlı mortalite saptanmadı. Ancak bu dönemde diğer nedenlerle gelişen (kanser, MI) mortalite oranı zor vasküler anatomiye sahip olan grupta %13,3, diğer grupta %16,7 ve toplamda %15,4 olarak tespit edildi. Sekonder prosedür, zor vasküler anatomiye sahip olmayan grupta 1 (%4,2) hastada ve toplamda 1 (%2,6) hastada uygulanılmış olup, zor vasküler anatomiye sahip olan grupta ise hiçbir hastada gerekli olmadı. Orta dönemde Tip 1 Endoleak (kaçış) zor vasküler anatomiye sahip olan grupta izlenmezken, diğer grupta 2 (%8,3), toplamda 2 (%5,1) hastada izlendi. Tip 3 endoleak ise saptanmadı. Anevrizma çap değişikliği oranı zor vasküler anatomiye sahip olan grupta -4,8 (±5,8)mm, diğer grupta -4,7 (±5,5) mm ve toplamda -4,79 (±5,5) mm olarak tespit edildi. Orta dönemde; zor vasküler anatomik kriterlere sahip olan ve olmayan gruplar karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).SONUÇ:Çeşitli klinik çalışmalar uygunsuz anatomik vasküler özellikler nedeniyle %30-60 civarında potansiyel endovasküler tedavi adayına stent greft uygulanamadığını göstermektedir. EVAR işleminde engel teşkil eden iki önemli kriter bulunmaktadır: Aortun proksimal boynunun ve ilyak arter erişiminin özellikleri. Özellikle proksimal boynun 10mm'nin altında uzunluğa sahip olması ve 60 derecenin üzerinde açılanması; EVAR işleminin perioperatif ve geç dönem komplikasyonu açısından önemli risk faktörüdür. Bu faktörler sonucunda Tip1 endoleak (kaçış), greft migrasyonu (yer değiştirme), renal arterlerde diseksiyon ya da tromboz gelişebilmekte ayrıca taşıyıcı sistemin profil kalınlığı nedeniyle aşırı manipülasyon ve greftte oluşan boyutsal değişiklikler sonucunda da distal embolizasyon veya hemoraji gelişebilmektedir. Günümüzde kullanılan yeni nesil ileri teknoloji ürünü kontrollü açılabilen, düşük profilli aortik endovasküler stent-greftler ile zor vasküler anatomiye sahip hasta grubunda da oldukça başarılı sonuçlar alınmaktadır. Çalışmamızda proksimal kontrollü ve düşük profilli yeni nesil stent greftin kullanıldığı zor boyunlu olan ve olmayan iki grubun etkinlikleri benzer şekilde bulunmuş olup, operasyon sonrası dönemde gruplar arası hiçbir sonuçta istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Bu sonuç yeni nesil, düşük profilli ve proksimal kontrollü stent greftlerin, zor boyunlu aort anatomisine sahip oldukları için standart stent greftler ile endovasküler tedavi şansı olmayan hastalarda, endovasküler teknik açısından risk taşımayan hastalarda olduğu kadar güvenli ve başarılı olduğunu göstermektedir. Bu ve benzeri çalışmalar sonucunda EVAR işlemine uygunluk kriterlerinin genişleyeceğini ve daha fazla sayıda hastanın bu işlemden yarar görebileceğini düşünmekteyiz.