Primer mide adenokarsinomlarının immunohistokimya ve insitu hibridizasyon yöntemleri ile moleküler sınıflaması, TRK yolağının sınıflamadaki olası rolünün belirlenmesi, klinikopatolojik parametreler ile ilişkilerinin değerlendirilmesi

Amaç: Çalışmamızda; 1) literatürde tanımlanmış moleküler alt tipler göz önüne alınarak, primer gastrik adenokarsinomu (G-ACa) immünhistokimya (İHK) ve in- situ hibridizasyon (İSH) gibi daha yaygın, ulaşılabilir ve düşük maliyetli teknikler kullanarak sınıflamak, kendi popülasyonumuzdaki dağılımlarını değerlendirmek, morfolojik yansımalarını ve klinik-patolojik parametrelerle olan ilişkilerini belirlemek; 2) İHK (pan-TRK) yöntemi ile G-Ca'larda NTRK gen füzyonlarının oranını belirlemek, moleküler sınıflama alt tipleri ile ilişkisini ve her grup içindeki bağımsız prognostik rolünü araştırmak amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: 2013-2018 yılları arasında, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi (MÜTF, Pendik EAH) Tıbbi Patoloji bölümünde, rezeksiyon materyallerinde primer G-ACa tanısı alan 240 olgu çalışma kapsamına alınmıştır. Tissue microarray (TMA) analiz için, her olguya ait farklı morfolojideki tümör alanlarındaki tümörü en iyi temsil ettği düşünülen 4 adet örnek, alıcı bloklardaki 3 mm çaplı yuvacıklara (korlara) yerleştirilmiştir. Çalışmamızda, Setia ve arkadaşlarının, daha önce yayınlanan moleküler sınıflamaları göz önüne alarak önerdikleri sınıflamaya benzer şekilde, EBER-kromojenik İSH (CISH) ile MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, E-kaderin ve p53 İHK analizi uygulanarak, 240 G-ACa olgusu beş gruba ayrılmıştır. Çalışmamızda NTRK gen füzyonlarının G-ACa'lardaki görülme sıklığı ve moleküler çalışmaları baz alan G-ACa grupları ile ilişkisi İHK (pan-TRK-EPR17341) yöntemi uygulanarak değerlendirilmiştir. Ekspresyon izlenen olgularda konfirmasyon amaçlı NTRK 1/2/3 floresan-İSH (FİSH) analizi uygulanmıştır. Pan-TRK negatif olan G-ACa'lar arasından kontrol grubu oluşturmak amacıyla, ileri evreli beş olgu seçilerek, NTRK 1/2/3 FİSH analizi gerçekleştirilmiştir. Çalışmamıza, olgulara ait rutinde uygulanmış HER2 İHK ve İSH (FİSH/SİSH) analizleri dahil edilmiş ve sonuçlarına olguların hastane bilgi yönetim sisteminde kayıtlı patoloji raporlarından ulaşılmıştır. Bulgular: Çalışmamızda yer alan olguların takip süresi ortalama 19,97 aydır. Genel sağ kalımda; tümör makroskopik tip 1 (polipoid), iyi farklılaşma derecesi, erken evre mide duvar invazyon seviyesi (pT1+pT2) ve lenf nodu tutulumu (pN0+pN1), lenfatik/anjioinvazyon negatifliği ile cerrahi sınır negatifliğinin uzun sağ kalımla istatistiksel anlamlılık gösterdiği belirlenmiştir. Nükssüz sağ kalım analizlerinde ise; ileri evre lenf nodu metastazı (pN3), lenfatik invazyon, anjioinvazyon, perinöral invazyon, cerrahi sınırda tümör pozitifliği ve desmoplastik yanıtın, azalmış nükssüz sağ kalım ile ilişkisi istatistiksel açıdan anlamlı bulunmuştur. Çalışmamızda, İHK ve İSH analizi kullanılarak 240 olgu sırasıyla 5 gruba ayrılmıştır; %3,7'sinin (n=9) EBV (+), %12,1'inin (n=29) dMMR, %12,9'inin (n=31) E-kaderin aberran, %47,9'unun (n=115) P53 aberran ve %23,4'ünün (n=56) P53 normal grupta olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda, EBV (+) grupta, olgu sayısının sınırlı olması nedeniyle, diğer gruplara göre histomorfolojik ve sağ kalım özellikleri açısından istatiksel anlamlı farklılık elde edilememiştir. Buna karşın, olguların tümünün erkek olması, 6 olgunun (%66) proksimal yerleşim göstermesi ve 7 olguda (%77) lenfositik yanıtın saptanması dikkat çekici özelliktedir. Çalışmamızdaki EBV (+) olan 9 olgunun histolojik tipi incelendiği zaman; 2 olguda (%22) medüller karsinom, 5 olguda (%55) mikst tip karsinom (zayıf koheziv+tubuler), 1 olguda (%11) zayıf koheziv karsinom (taşlı yüzük komponenti içeren), 1 olguda (%11) tubuler karsinom (kötü diferensiye/ solid patern baskın) görülmüştür. EBV (+) olguların tümünde İHK olarak yanlış eşleşme tamir proteinleri (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) korunmuştur (mutually exclusive patern). dMMR grupta görülen yaş ortalaması, diğer moleküler gruplara göre anlamlı olarak yüksek saptanmıştır (ortalama 71 yaş). Lenfositik yanıt varlığı, p53 aberran grup ile birlikte, diğer moleküler gruplardan daha yüksek oranda izlenmiştir. Histolojik tip olarak, p53 aberran grup ile birlikte Lauren intestinal tip/DSÖ tubuler tip görülme oranı, diğer moleküler gruplara göre anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur. Perinöral invazyon, diğer moleküler gruplarla karşılaştırıldığı zaman, istatistiksel olarak anlamlı şekilde az oranda saptanmıştır. Çalışmamızda dMMR grupta yer alan 18 tubuler G-ACa olgusu dışında, 3 olguda medüller karsinom, 3 olguda zayıf koheziv G-ACa, 4 olguda mikst karsinom ve 1 olguda müsinöz karsinom saptanmıştır. Bir olguda ise tubuler morfolojiye %10 oranında mikropapiller paternin eşlik ettiği görülmüştür. dMMR grupta, MLH1 ve PMS2 kaybı dominant patern (%86,2) olarak izlenmiştir. E-kaderin aberran grupta diğer moleküler gruplara göre daha yüksek oranda Lauren diffüz tip/ DSÖ zayıf koheziv tip saptanmış olmakla birlikte, yaş açısından diğer gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı fark elde edilmemiştir. Kötü farklılaşma gösterme oranının, E-kaderin aberran grupta, diğer gruplara göre anlamlı olarak fazla olduğu görülmüştür. P53 aberran grubun, istatistiksel olarak anlamlı şekilde, Lauren intestinal tip (%62,6) ve DSÖ tubuler tiple (%54,8) yüksek oranda korelasyon gösterdiği saptanmıştır. P53 aberran gruptaki HER2 pozitiflik oranının (HER2 İHK skor 3), diğer gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek olduğu görülmüştür. Tanımlanan 5 moleküler grup arasında, genel ve nükssüz sağ kalım oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. 240 olgudan 3'ünde pan-TRK ile az sayıda neoplastik hücrede zayıf immunekspresyon izlenmiştir. Konfirmasyon amaçlı yapılan NTRK 1/2/3 FİSH analizinde, NTRK 1/2/3 genlerindeki split oranı her 3 olguda da %5'den daha az oranda saptanmıştır. Pan-TRK İHK negatif kontrol grubunu oluşturan beş olgunun iki tanesinde NTRK1 gen split oranı %10 (%10 ve %14)'dan fazladır. Sonuç: Çalışmamızda, İHK ve İSH analizleri yardımıyla, literatürdeki moleküler bazlı çalışmalar esas alınarak oluşturulan G-ACa gruplarının, çalışma kapsamına aldığımız kendi popülasyonumuzdaki dağılımı belirlenmiştir. Histolojik sınıflamalara göre, gruplardaki olguların dağılımı arasında anlamlı fark izlenmekle birlikte, hiçbir grup için özgün histolojik tip saptanmamıştır. Bu doğrultuda, hedef tedavileri yönlendirme açısından etkin olabilecek G-ACa gruplarının belirlenebilmesi için, İHK ve İSH yöntemlerinin rutin uygulanmasının önemli olduğunu bu çalışma göstermiştir. Pan-TRK İHK ekspresyonu saptanan olgularımızda uygulanan FİSH analiz sonuçları güncel kriterlere göre negatif kabul edilse de, çalışma ve kontrol gruplarında elde edilen FİSH sonuçlarının, ilerleyen zamanlarda yapılacak kapsamlı moleküler çalışmalarla, prediktif ve/veya prognostik açıdan anlamlılık derecesinin araştırılması gerektiğine inanıyoruz. Anahtar Kelimeler: Gastrik adenokarsinom, moleküler sınıflandırma, TCGA, ACRG, mikrosatellit instabilite, EBV, nörotrofik- tropomiyozin reseptör tirozin kinaz (NTRK) gen füzyonu, pan-TRK, prognoz.