Simülasyon yöntemiyle, lomber ponksiyon işleminde, konvansiyonel yaklaşım, ultrason eşliğinde statik ve dinamik yaklaşım başarı oranlarının karşılaştırılması

Amaç: Lomber ponksiyon (LP), çocuk ve yetişkin acil servislerde sık kullanılan prosedürlerden birisidir. Bu işlemin hızlı ve başarılı şekilde yapılabilmesi oldukça önemlidir. Acil servislerde sık yapılan bir işlem olmasına rağmen başarılı LP oranı düşüktür ve travmatik LP oranı yüksektir. Başarısız ve/veya travmatik LP işlemi; laboratuvar sonuçların yanlış yorumlanması, gereksiz antibiyotik kullanımı, uzamış hastane yatışı, ağrı, hematom, enfeksiyon ve sinir hasarı gibi komplikasyonlara yol açabilir. Oluşabilecek ciddi komplikasyonlar nedeniyle LP işleminin başarılı bir şekilde yapılması önemlidir. LP işlemi sırasında rutin pratikte kullanılan bazı teknikler mevcuttur. Bunlar konvansiyonel (geleneksel) yöntem ve ultrason kullanılan teknikler olarak tanımlanabilir. Yapılan çalışmalar çocuk ve erişkinde ultrason kullanılan yöntemlerin LP başarı oranını artırdığı göstermiştir. Ayrıca bu çalışmalarda ultrason yardımlı (statik) yöntemin; işlem hızını, ilk giriş başarısını ve hasta konforunu artırdığı, travmatik işlem sayısını ve sinir hasarını azalttığı gösterilmiştir. Literatürde daha çok konvansiyonel yöntem ile ultrason yardımlı (statik) yöntemin karşılaştırıldığı çalışmalar mevcuttur. Yetişkin hastalarda LP işlemi sırasında ultrason kılavuzlu (dinamik) yöntemin kullanılmasına dair çalışmalar literatürde mevcut değildir. Bu çalışmada, acil tıp araştırma görevlilerinin (ATAG) lomber ponksiyon modeli (LPM) üzerinde yaptıkları LP işlemi sırasında kullanılan ultrason kılavuzlu (dinamik) yöntemin, LP başarısı açısından geleneksel ve ultrason yardımlı (statik) yönteme üstünlüğünün olup olmadığının araştırılması amaçlanmıştır. Gereç ve yöntem: Çalışmaya dahil olan 24 ATAG temel ve ileri ultrasonografi konusunda yeterlilik sahibi ve eğitici kimliği olan bir acil tıp uzmanı tarafından hem teorik hem de hasta başı uygulamalı olarak farklı yöntemlerle (KY, UYSY, UKDY) LP eğitimi verildi. Daha sonra tarafımızca LPM oluşturuldu ve standardize edildi. Gönüllü katılımcılardan LPM üzerinde KY, UYSY ve UKDY ile LP işlemi yapmaları istendi. LP işlemi, intervertebral aralığın belirlenmesi işlemleri ile başladı ve LPM'den spinal iğnenin tamamen çıkışı ile sonlandırıldı.Araştırma yürütücüsü tarafından işlem başarısı, ilk giriş başarısı, işlem hızı (saniye), travmatik işlem sayısı ve komplikasyon olup olmaması not edildi. Her uygulayıcıya iki girişim hakkı verildi. İğnenin modele girişinden sonra dışarı tamamen çıkması bir girişim olarak değerlendirildi. İğnenin içeride yönlendirmesi ek girişim olarak kabul edilmedi. İşlem başarısı iğneden BOS'u temsil eden serum fizyolojik (SF) gelip gelmemesine göre değerlendirildi. Eğer iki deneme sonucunda SF elde edilemezse işlem başarısız sayıldı. İki işlemin herhangi birinde SF elde edilmesi başarılı olarak kabul edildi. İlk denemede SF elde edilmesi ise ilk giriş başarısı olarak değerlendirildi. Uygulama süresi araştırmacı tarafından kronometre ile takip edildi ve kaydedildi. Uygulayıcı model başına geçip uygun vertebral aralığı bulmak için palpasyon veya ultrason yöntemlerinden birini kullanmaya başladığı an süre başlatıldı. Daha sonra iğne girişi ve başarılı veya başarısız işlem sonucu geçen süre de kaydedildi. Eğer işlem sırasında LPM üzerinden BOS'u temsil eden SF sızıntısı olursa ve/veya iğne hasarlanırsa komplikasyon olarak kabul edildi. ATAG, LP eğitimi alıp LPM üzerinde ilk işlemlerini yaptıktan bir hafta sonra tekrar işleme alındı. Hangi uygulayıcının hangi sırayla hangi yöntemi kullanacağı bilgisayar tabanlı randomizasyon sağlayan bir program üzerinden tekrar belirlendi. Önceki işlemlerdeki ile benzer şekilde veriler toplandı ve kaydedildi. Çalışma sonunda LP başarı oranı, ilk giriş başarı oranı, giriş sayısı, işlem süresi, travmatik işlem sayısı ve komplikasyon oranı değerlendirildi. Ayrıca bir hafta sonra tekrarlayan işlemler sonucunda elde edilen veriler de ilk grubun verileri ile karşılaştırıldı. Burada eğitim sonrası pratik yapılmasının sonradan tekrarlayan işlemlerdeki başarılara etkisine bakıldı. Çalışmanın sonunda ise uygulayıcılara anket uygulandı. Çalışmayla ilgili fikirleri soruldu. Bulgular: Çalışmaya alınan 24 katılımcının 9'u ise kadın (%27,5), 15 ise erkektir (%62,5). 24 katılımcının ortanca yaş değeri 27,5 (27-28) idi. 24 katılımcının asistanlık sürelerine bakıldığında <1 yıl 9 (%37,5) , ≥ 1 yıl 15 (%62,5) olarak dağılım göstermektedir. 24 katılımcı içinde ≥ 5 sayıda LP işlemi yapmış olanların sayısı 10 (%42,7), <5 sayıda LP işlemi yapmış olanların sayısı 14 (%53,7) tür. Çalışmamızın primer sonlanım noktası başarı oranıydı. 24 ATAG birinci işlemde UKDY ile gerçekleştirdikleri LP işleminde 20 başarılı girişim sağlandı (p=0,514). İkinci işlemde 21 başarılı işlem gerçekleştirildi (p=0,692). Birinci ve ikinci işlemde diğer yöntemler ile UKDY arasında başarı açısından anlamlı bir fark saptanmadı. İkinci işlemde artan başarı oranında da istatistiksel anlamlılık bulunamadı (p=0,833). İlk giriş başarısı açısından UKDY kullanılan LP işlemlerine bakıldığında birinci işlemde 15 uygulama, ikinci işlemde 17 uygulama ilk giriş başarısı ile sonuçlandı. Her iki işlemde ilk giriş başarısı açısından istatistiksel anlamlılık saptanmadı. İkinci işlemde artan ilk giriş başarısı iki işlem arası değerlendirmeye tabi tutulduğunda istatistiksel anlamlılık saptanmadı (p=0,166). Birinci ve ikinci işlemde de giriş sayısı daha fazla olan yöntem UKDY'ydi. Ancak istatistiki anlamlılık yoktu. İkinci işlemde girişim sayısı azalmasına rağmen birinci ve ikinci işlem karşılaştırıldığında giriş sayısındaki azalmada istatistiksel anlamlılık saptanmadı (p=0,317). Birinci ve ikinci işlemde işlem hızı saniye olarak en yavaş olan yöntem UKDY'ydi (Median süre 177,5 e karşı 165,5). İkinci işlemde işlem hızında düşüş olmasına rağmen istatistiksel anlamlılık yoktu (p=0,308). Travmatik işlem sayısı açısından UKDY'de birinci işlemde 9, ikinci işlemde 7 travmatik LP kaydedildi. İki işlem karşılaştırıldığında travmatik işlem sayısındaki düşüş istatiksel olarak anlamlıydı (p=0,034). Ancak birinci ve ikinci işlemde yöntemler arası travmatik işlem oranı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. UKDY kullanılan birinci işlemde 2, ikinci işlemde 1 komplikasyon gerçekleşti. Ancak diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlılık saptanmadı. Başarı oranları açısından 3 yöntem arasında istatistiki anlamlılık yoktu. İlk giriş başarısı açısından birinci işlemde istatistiksel olarak UYSY daha başarılıydı (p=0,042). Ancak iki işlem arasında fark saptanmadı. Giriş sayısı açısından UYSY'de birinci işlem sırasında daha az giriş ile başarılı işlem sağlandı (p=0,042). Ancak birinci ve ikinci işlem arasında anlamlı fark yoktu. Tüm yöntemler arasında KY en hızlı yöntemdi (p<0,005). USG kullanılan yöntemler karşılaştırıldığında UYSY daha hızlıydı (p<0,005). Travmatik işlem ve komplikasyon oranları açısından yöntemler arasında istatistiksel anlamlılık saptanmadı . Uygulayıcıların kıdemli (≥1 yıl çalışma süresi) ve çömez (<1 yıl çalışma süresi) olmasına göre yöntemler arası karşılaştırma sonucunda; kıdemli asistanların birinci işlem sonucunda UYSY ile yapılan LP işlemlerde ilk giriş başarıları daha yüksektir (p=0,042). Kıdemli asistanlar KY ile birinci LP işlemini daha az giriş sayısı ile başarılı olarak gerçekleştirmişlerdir (p=0,042). Medyan işlem hızına bakıldığında ise hem KY'de (p<0,005) hem UYSY'de (p<0,005) kıdemli asistanlar LP işlemini daha hızlı gerçekleştirmişlerdir. Ayrıca ikinci işlemde anlamlı ölçüde KY ve UYSY'de işlemlerini daha hızlı yapmışlardır (p<0,005). Çalışma sonrası uygulanan anket sonuçlarına göre çalışmaya katılan ATAG çalışma öncesi verilen LP ve USG eğitimin faydalı buldu ve eğitim aldıktan sonra ve LPM üzerinde çalışmayı gerçekleştirdikten sonra LP işlemi açısından özgüvenlerinin arttığını belirttiler. Sonuç: LP işlemi sırasında kullanılan üç yöntemden UKDY ile yapılan işlemlerde KY ve UYSY ile yapılan işlemlere göre başarı oranı, ilk giriş başarısı, giriş sayısı, işlem hızı, travmatik işlem oranı ve komplikasyon oranı açısından istatistiksel bir fark saptanmadı. Ancak elde ettiğimiz verilerden yaptığımız çıkarımda LP işlemi sırasında gerçek zamanlı USG kullanımı zor ve zaman alan bir yöntemdir. Bu nedenle acil servis gibi hızlı ve doğru tanı ve tedavinin gerektiği bir klinikte bu kadar zaman alan ve uygulaması zor bir tekniği olan yöntemi önermiyoruz. İleride bu konu ile ilgili yapılacak daha kapsamlı ve örneklem sayısı daha büyük çalışmalar ile tekniğin geliştirilebileceğini ve istatistiksel olarak daha güçlü sonuçlar çıkarılabileceğini düşünmekteyiz. Anahtar Kelimeler: LP, konvansiyonel yöntem, statik ultrason, dinamik ultrason, simülasyon , lomber ponksiyon modeli