Supraklavikular yaklaşımla uygulanan üst ekstremite bloklarının retrospektif olarak incelenmesi

Çalışmamızda retrospektif olarak 2009 haziran - 2010 haziran arasında acil ya da elektif, tek taraflı el, ön kol veya kol cerrahisi uygulanacak ASA I-II grubu, 18-65 yaş arası 50 olgu çalışmaya dahil edildi.Çalışmaya alınan olgular rasgele 25 kişilik 2 gruba ayrıldı. Grup B'ye (bupivakain grubu) 40ml (% 0,5; 5mg/ml) bupivakain, Grup L'ye (levobupivakain grubu) 40 ml (% 0,5; 5mg/ml) levobupivakain uygulandı.Hastalar supin pozisyonunda olacak şekilde yatırıldı ve baş blok yerinin aksi yönüne çevrildi. Periferik blok uygulanacak ekstremitenin klavikulasının orta noktasının hemen üst kısmı, subklavyen arter, eksternal juguler ven ve sternokleidomastoid kasın lateral başının dış kısmı belirlenerek blok noktası saptandı. Blok yapılacak kolun deltoid kasının üzerine bir adet EKG elektrodu yapıştırıldı.Blok uygulanacak bölgenin cilt temizliği povidon iyot ile yapılmış, 1-2 ml %2'lik lidokain (adrenalinli) ile lokal anestezi uygulandı. Sinir stimülatörü başlangıçta 1.0 mA, 2Hz, 0.1 ms parametrelere ayarlandı. İşaretlenen girişim noktasından, lokal anestezi yapıldı yerden stimülatör iğnesi kaudale, hafif mediale ve hafif sırta doğru yavaş yavaş ilerletildi. Sinirlere ait uygun kas hareketleri gözlendiğinde ilaçlar (bupivakain ve levobupivakain) 10 ya da 15'er ml, her 5 ml'de bir aspire edilerek sinirlere eşit oranda verildi.Uygulama yapıldıktan 5 dakika sonra ameliyat bölgesi 5 dakikalık aralıklarla "pin¬prick" testi ile kontrol edilmeye başlandı. Anestezinin yerleşme süresi "pin-prick" ve dokunma testi ile, motor blok kalitesi ise modifiye Bromage skalası ile değerlendirilerek kaydedildi.Motor blok başlama zamanı; lokal anestezik enjeksiyonundan motor blok (omuz kaldıramama) oluşmasına kadar geçen süre, sensoryel blok başlama zamanı ise lokal anestezik enjeksiyonundan girişim bölgesinde "pin-prick" testinde ağrı duyusu kayboluncaya kadar geçen süre olarak kaydedildi. "Pin-prick" testi ameliyat bölgesinde pozitifleşince ameliyata izin verildi.Hastalarda duysal blok süresi, duysal blok başlangıcından ağrı duyusu başlayıncaya kadar olan süre olarak kaydedildi. Motor blok süresi ise, motor blok başlangıcından kolun tamamen hareket kabiliyetini tekrar kazanmasına kadar geçen süre olarak kaydedildi. Bu süreler hastaların verdiği bilgilere göre 4., 8. ve 24. saatlerde yapılan ziyaretlerde tespit edildi.Ayrıca ameliyat sırasında oluşan ağrı ya da stres durumlarında ek analjezik ilaç yapıldı. Bu amaçla fentanil verildi, verilen toplam dozlar kaydedildi.Hastaların blok sırasında ve sonrasındaki tüm şikayetleri, bloğa bağlı komplikasyonlar ve kullanılan ilaçlara bağlı yan etkiler her hasta için ayrı ayrı kaydedildi.Olguların postoperatif ağrı şikayeti "verbal rating skala (VRS)" ile, hasta memnuniyeti ise "memnun değil, az memnun ve memnun" olarak postoperatif 24.saatinde değerlendirildi. VRS 2 olunca ilk analjezik ( contromal iv ) verildi, servis doktorlarının kişisel kararı ile hastanın şikayeti sonrasında verildi. Hastalar servislerinde 4.-8. saatlerinde ve 24.saatinde ziyaret edilerek blok geri dönme süreleri, ağrı şikayetleri ve aldıkları total analjezik miktarları kaydedildi.Tamamlayıcı istatistiklerin, sıklık tablolarının, grup içi ve gruplar arası farklılıkların sınanmasında SPSS 15 istatistik paket programı kullanılacak. Yaş, boy, kg, yeterli duysal bloğa erişim süresi, total motor blok gelişim süresi, motor blok süresi, postoperatif ilk analjezik gereksinim zamanı, postoperatif 24 saatlik analjezik tüketim miktarı, intraop ek analjezik gereksinim süresi, cerrahi konfor, hasta memnuniyeti gruplar arası karşılaştırmalarda ortalamaları ve oranları test eden Student's t testi kullanıldı. Kategorik değişkenler için Khi-Kare testi veya Fisher's exact testi kullanılacak. P ? 0.05 olduğunda farklılık istatistiksel olarak anlamlı kabul edilecekÇalışmamızda; demografik özellikler (yaş, kilo, boy, cinsiyet), ASA değerleri, ameliyat bölgeleri, intraop opioid ihtiyacı ve postoperatif memnuniyet açısından gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı.Duysal ve motor blok başlama sürelerine bakıldığında, bupivakain grubunun levobupivakain grubuna göre anlamlı olarak daha kısa sürede blok oluşturduğunu bulduk. Total duysal ve motor blok süreleri ise, her iki grupta da benzer olarak değerlendirildi.Postoperatif VRS değerlerinde ise bupivakain grubu levobupivakain grubuna göre daha iyi değerlere sahipti. Her iki grupta postoperatif ilk analjezik alma süresi ve analjezik alan hasta sayıları arasında anlamlı farklılık yoktu.Grup B'de Grup L'ye göre komplikasyonların belirgin olarak fazla olduğu gözlendi. Grup B'de 4 olguda komplikasyon gözlenirken, Grup L'de komplikasyon 3hastada gözlendi. Grup B'de 2 hastada Horner sendromu (pitosis, myosis), 2 hastada uzamış blokaj (24 saatten fazla) oldu... Grup L'de ise 2 hastada horner sendromu ve 1 hastada uzamış blokaj gözlendi.Komplikasyon gelişen hastalarda takiplerinde hiçbir kalıcı nörolojik bozukluğa rastlanmadı.Genel olarak baktığımızda, çalışmamızda duysal ve motor blok sürelerinin, ayrıca da postoperatif analjezi süresinin her iki grupta da yeterli olduğunu saptadık.Sonuç olarak; brakiyal pleksus bloğu için kullanılan levobupivakain ve bupivakainin motor ve sensoryal blok sağlamada %0,5'lik konsantrasyonunun yeterli olduğunu düşünüyoruz. Bupivakainin nörotoksik yan etkileri (Horner sendromu, uzamış blokaj v.b) levobupivakaine göre daha belirgindi. Ayrıca bupivakainin potansiyel kardiyotoksik yan etkileri göz önüne alındığında levobupivakainin daha güvenli olduğu kanaatine vardık.