Tıbbi laboratuvarlarda ağır metal / eser element testlerine ait numune alma tüplerinin karşılaştırma ölçümlerinin değerlendirilmesi

Tiryaki, Ö. & Kelağalar, E. ve arkadaşları yapmış oldukları çalışmalarda hastanın tanı ve tedavisinin takibinde, hastaneye yatış, taburcu ve ilaç başlamada verilecek kararların alınmasında laboratuvar test sonuçlarının hayati önem sahip olduğu, tanı testlerinin doğru ve zamanında çıkmasını etkileyen en önemli faktörler kan örneklerinin eğitim almış kişiler tarafından iyi uygulama standartlarına uygun şekilde alınması ve bu sırada uygun malzemeler kullanılması gerektiğini, bu sebeple hastalara zamanında ve doğru teşhis konulabilmesi için laboratuvar süreçlerinin doğru ve etkili şekilde yürütülmesi gerektiği ile birlikte preanalitik dönemde kan numunesi alma ile ilgili hemşirelerin bilgi durumunun incelenmesini belirtmişlerdir. Çeşitli sorular ile yapılan işin hastaya maddi ve manevi durumlara yol açtığı durumlarından bahsedilmiştir. Süreçlerin iyileştirilmesi için hemşirelere verilen eğitimin öneminden bahsedilmiştir. Çalışmaya katılan 282 hemşirenin hepsinin yataklı klinikte görev yapmakta olduğu her yıl bir defa hizmet içi eğitimlerde ''Kan Numunesi Alma Eğitimi'' aldıkları iletilmiş, Katılımcılardan %46,1'inin tüplerin renklerine göre kan alma sıralamasını doğru yapabildiği Hemşirelerin "Tüp sıralamasındaki karışıklık neden kaynaklanıyor?'' sorusuna verdikleri yanıtlar değerlendirildiğinde: %51'i bilgi eksikliği, %34,3'ü iş yoğunluğu, %6,1'i tüpleri sıralamasının önemli olmadığı, %2,9'u dikkatsizlik ve elzem bakılması gereken tetkike öncelik verildiği, %1,7'si çok fazla tüpe kan almanın karışıklığa yol açtığı, %1,1'i alışkanlık gibi nedenleri şeklinde belirtmişlerdir. Yapılan çalışma sonunda hemşirelerin preanalitik kan numunesi alma ile ilgili bilgi düzeyinin kısmen (%46,1) yeterli olduğu görülmüş, tüp sıralamasına bilgi eksikliğine bağlı dikkat edilmediği (%51), numune reddinin en önemli sebebinin yetersiz numune olduğu (%53,6) tespit edildiği görüldüğü iletilerek hizmet içi eğitimlerin arttırılarak hasta güvenliği ve sağlık sistemi sonuçlarının daha fazla iyileştirileceği belirtilmiştir[1]. Aykal ve arkadaşları yapmış oldukları çalışmalarda laboratuvar test sonuçlarının klinik olarak öneminden bahsederken Laboratuvar test sürecinin preanalitik, analitik, ve post analitik evreleri kapsadığını laboratuvar sonuçları ile ilgili hataların yaklaşık %60-70'i preanalitik hataların varlığından bahsedilerek Venöz kan alımında preanalitik evrenin basamakları incelenmiştir. Kan alma işlemi olarak tanımlanan Filebotomi hakkında Clinical Laboratory Standards Institute (Klinik Laboratuvar Standartları Enstitüsü) (CLSI) tarafından 2007'de yayınlanan GP41-A6 rehberi ve Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından 2010'da yayınlanan kan alma kılavuzu uluslararası platformda en kabul gören dökümanlar olarak çalışmada kaynak olarak ele alındığını belirtilmiştir. Türk Biyokimya Derneği Preanalitik Evre Çalışma Grubu tarafından Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve 5 hastane yürütülen çalışmada kan alma ünitelerinde kan alan personelin, katılımcı olmayan gözlem yöntemi ile anket uygulaması yapılarak CLSI GP41-A6 kılavuzuna uyumu değerlendirilmeye alınmış. Venöz kan alımı preanalitik evrenin önemli basamaklarından biri ve sağlık hizmetlerinde en sık gerçekleştirilen girişimsel prosedür olduğu farklı basamaklardan oluşan ve her basamağın hasta güvenliği bakımından potansiyel hatalara açık olduğu belirtilmiştir. CLSI EP 41-A6 Kılavuzuna Uyumun Gözlemsel Anket ile 1. Numune alan kişi alım öncesi tüm malzemelerini hazırlamamış mı? (ekipman yeterli mi?) 2. Numune alan kişi kullandığı tüm malzemenin son kullanma tarihini kontrol etti mi? 3. Numune alan kişi kimliklendirme yapıyor mu? 4. Numune alan kişi işlem öncesi ellerini dezenfekte etti mi? 5. Numune alan kişi işlem öncesi hastanın hazırlığı konusunu sorguladı mı? 6. Kan alma koltuğu bu işlem için uygun özellikte mi? 7. Hasta yatıyorsa kola uygun pozisyon verildi mi? 8. Numune alan kişi kan alınan bölgenin dört parmak genişliğinde (10 cm) üstünden turnikeyi bağladı mı? 9. Numune alan kişi uygun kan alma noktası seçti mi? 10.Numune alan kişi her hastada temiz birçift eldiven giydi mi? Gibi soruların yöneltilmesi ile Venöz kan almada; kullanılan malzemenin son kullanma tarihi, hasta kimliklendirilmesi ve örnek etiketlenmesi basamaklarını kırmızı bölge olarak tanımlandığı tespit edildiği belirtilmiştir. Pre-analitik faz çalışma grubu yaptıkları çalışma sonucunu: "Kan alma ile ilgili mevcut uygulamaların gözden geçirilmesi ve önemli basamakların tanımlanmasına ihtiyaç olduğu, ulusal kan alma kılavuzu olmayan AB ülkelerinde CLSI 41-A6 kılavuzunun adapte edilmesi ve kullanılması, ulusal derneklerin temel ve sürekli eğitim programlarını geliştirmelerine ihtiyaç vardır "yetkinlik sertifika uygulaması" şeklinde açıklandığı belirtilmiştir. Venöz kan alımı uygulama kılavuzlarına uyum ile ilgili iş yeri eğilimleri ve sağlık çalışanının uyumu hakkında çok az ve yetersiz sayıda çalışma olduğu Gelecekteki çalışmalarda kan alma çalışanlarının eğitim ve uygulamalarına standardizasyon getirilmesi planlanarak Bu amaçla ulusal kan alma sertifikasyon programlarının oluşturulmalı ve hizmet içi eğitim ve kontrollerle sürecin takibi sağlanarak CLSI GP41-A6kılavuzu (CLSI 2007) ve DSÖ'nün yayınladığı venöz kan alımı kılavuzunun süreçleri iyileştirmede yardımcı olunacağı belirmişlerdir[2]. Hacı Kemal Erdemli ve arkadaşları çeşitli testlerin kan alma tüplerine konulan ek maddelerden etkilendiği çeşitli yöntemler ile çalışılan testlerde interferansa sebebiyet verdiği ticari markalardaki testler, değişik tüp katkı maddelerinden etkilendiği tüplerin hangi testlerde kullanılabileceği ile ilgili yeterli validasyon çalışmaları yapılmadığı belirtilmiştir. Yapılan çalışmada istenen testler en az 3 serum tüpüne kanı alınması ile yapılmış olup preanalitik durumlar kontrol edilerek Vacutest REF11030 (Grup A),Becton Dickinson (BD) Vacutainer CAT REF367896 (Grup B) ve BD Vacutainer SST TM II Advance REF367953 (jelli) (Grup C) tüpleri ile validasyon çalışması yapılarak ölçüm interferansı tespit edilmeye çalışılmıştır. Kan alma tüplerinin üretimde farklı markalarda tüplerin içerdikleri çeşitli kimyasallar nedeni ile özellikle mmunassay yöntemlerde ölçülen testlerde interferansa sebebiyet verdiği belirtilmiştir[3]. Özbolat G. Ve arkadaşları ağır metallerin neler olduğu ve toksik etkisinden bahsetmişlerdir. Ağır metallerin biyolojik süreçlere etki derecelerine göre yaşamsal (esansiyel) ve yaşamsal olmayan (non-esansiyel) olarak sınıflandırılmasının enzimatik bir tepkimede ko-faktör olarak rol oynayan, organizma yapısında belirli bir derişimde bulunması gerekli olan vitamin ve hormonların bileşenlerinde bulunanlar yaşamsal olarak, Ayrıca belirli bir derişimden (1-10 ppm: part per million/ milyonda bir) sonra toksik olarak etki göstermeleri ( Fe, Cu, Zn, Ni ve Se). Buna karşın, yaşamsal olmayan ağır metallerin (Hg, Cd ve Pb), başlangıç derişimlerinden itibaren toksik etki göstermekte ve çok düşük derişimlerde bile psikolojik yapıyı etkileyerek sağlık problemlerine yol açabileceği Hg ve Cd 0,001-0,1 ppm gibi çok düşük derişimlerde bile toksik olabildiklerinden bahsedilmiştir. Ağır metallerden bazılarının genel özelliklerinden bahsedilmiştir. Civa (Hg), modern teknolojide özellikle plastiklerin üretiminde katalizör olarak, çeşitli ölçü ve kontrol aygıtlarında (barometre, termometre), elektrik ve çimento endüstrisinde, madencilikte, selüloz üretiminde, boya ve kâğıt sanayisinde ve diş tedavilerinde dolgu malzemesi olarak yaygın olarak kullanıldığı, Civanın toksitesi kimyasal formuna bağlı olarak değişim gösterdiği, toksitesi ve etkilediği organları, Civa maruziyetinin kesin tanısında, sık kullanılan ve geçerliliği kanıtlanmış olan idrar ve kan düzeylerinde ölçüm yöntemlerinin kullanıldığı. Bir kişinin Hg temasının belirlenmesinde kan ve idrar (24 saatlik) düzeylerindeki değerlerin birlikte değerlendirilmesi önerildiğinden bahsedilmiştir. Kurşun (Pb), endüstriyel olarak yaygın biçimde organik ve inorganik formda bulunduğu, toksitesi ve etkilediği organları, Kurşuna maruz kalmayı belirlemek için kullanılan bir dizi yöntemlerin olduğunu Kan örneklerinin içerisinde bulunan niceliksel kurşun miktarı en yaygın olarak atomik absorpsiyon spektrofotometresi (AAS) kullanılarak yapıldığını Bunun dışında Anodik Sıyırma Voltametresi (ASV) ve İndüktif Eşleşmiş Plazma Kütle Spektrometresi (ICP-MS) de kullanıldığından bahsedilmiştir. Bakır (Cu), çeşitli kaya ve minerallerde bol bulunan esansiyel mikro besin elementlerinden olduğu, elektrik ve boya sanayinde, tesisat borularının üretiminde kullanıldığı bakır tuzları veteriner hekimlikte antelmintik olarak, tarımda fungisit olarak geniş kullanım alanına sahip olduğu, toksitesi ve etkilediği organları, bakırın kantitatif tayini için yüksek duyarlıklı analitik tekniklere ihtiyaç olduğu Atomik Absorpsiyon Spektrofotometresi (AAS), İndüktif Eşleşmiş Plazma Atomik Emisyon Salınımı (ICP-AES), İndüktif Eşleşmiş Plazma Kütle Spektrofotometresi (ICP-MS) ve voltametrik metotlar kullanılmakta ise de en çok AAS ile yapılmış makalelerin olduğundan bahsedilmiştir. Arsenik (As), Arsenik bileşikleri anorganik ve organik olmak üzere sınıflandırıldığı Karbon bağı bulunmayan arsenik bileşikleri anorganik arsenikler olarak tanımlanırken, yapısında karbon bağı bulunduran arsenik bileşikleri de organik arsenikler olarak bilindiği İnorganik arsenik türleri arsenat ve arsenit, organik türlerinden bazıları ise metillenmiş türleri olan monometil arsenik asit ve dimetil arsinik asit olduğu Arsenit, arsenat, monometil arsonik asit (MMA) ve dimetil arsinik asit (DMA) sularda bulunan arsenik türleri olduğu Arseniğin toksisitesi kimyasal yapısına bağlılığı ve genellikle çözünebilir inorganik arsenik türleri organik arsenik türlerine (MMA ve DMA gibi) göre daha toksik olduğu, ve etkilediği organlardan bahsedilmektedir. Genel olarak Ağır metallerin zehirli etkileri her metalin özelliğine göre değişmektedir. Ancak genel olarak hepsi birden fazla organ ve sistemi etkilemektedir. Zehirli ağır metaller; sinirlere ve kemiklere zarar vermekte, önemli enzim gruplarının fonksiyonlarını bloke etmekte ve kansere neden olmaktadır. Aynı zamanda; denekler üzerinde yapılan çalışmalar sonucunda ağır metallere maruz kalan insanlarda, ruhsal ve nörolojik etkilere bağlı davranış bozuklukları, nörotransmiter üretimi ve bunların fonksiyonunda düzensizlikler ortaya çıkması gözlemlendiği belirtilmiştir.[4]. CLSI EP15A2 User Verification Of Performance For Precision And Trueness; Approved Guideline [5] CLSI EP15A3 User Verification of Precision and Estimation of Bias, [6] IFCC Uluslararası Klinik Kimya ve Laboratuar Tıbbı Federasyonu (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) [7] College of American Pathologists (CAP) [8] ISO 15189:2012. Medical laboratories – Requirements for quality and competence. [9] Westgard JO. Basic method validation, 3. baskı, Madison, 2008. [10] The Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), [11]