Timpanoplasti ve timpanomastoidektomi cerrahisinde uygulanan kontrollü hipotansiyonun serebral oksijenasyon üzerine etkilerinin değerlendirilmesi

Amaç: Çalışmamızda, timpanoplasti ve timpanomastoidektomi cerrahisi geçiren hastalarda Esmolol ve Nikardipin ile oluşturulan kontrollü hipotansiyonun serebral oksijenasyon, hemodinami, intraoperatif kanama, cerrahi memnuniyet ve derlenme özellikleri üzerine etkilerinin değerlendirilmesi amaçlandı. Gereç ve Yöntemi Çalışmamız Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi (Ç.Ü.T.F) Anesteziyoloji ve Reanimasyon AnaBilim Dalında prospektif, randomize, kontrollü çalışma olarak planlandı. Ç.Ü.T.F Klinik araştırmalar Etik Kurul onayı alındıktan sonra Kulak Burun Boğaz (KBB) Anabilim Dalı tarafından genel anestezi altında timpanoplasti ve timpanomastoidektomi cerrahisi yapılacak 18-65 yaş arası sözlü ve yazılı onamı alınan ASA I-II grubu 60 hasta çalışma kapsamına alındı. Çalışmaya <18 yaş ve > 65 yaş hastalar, serebrovasküler hastalık (SVH), kardiyovasküler hastalık, konjestif kalp yetmezliği, periferik arter hastalığı, pulmoner, renal ve hepatik hastalığı olanlar, malignitesi olanlar, ilaç allerjisi olanlar ve çalışmaya katılmak istemeyenler çalışma kapsamı dışında bırakıldı. Preoperatif fizik muayene ve laboratuar değerlendirmesi ile birlikte operasyondan 2 gün önce PCR testi bakılan hastalar bekleme odasına alındı. 18 G iv kanül ile periferik venden damar yolu açılan hastalara 5- 7 ml/kg/saat %0.9 NaCl infüzyonu başlandı. Operasyon odasına alınan hastalarda indüksiyon öncesi elektrokardiyogram (EKG), non invaziv kan basıncı, periferik oksijen satürasyonu (SpO2) ve near infrared spektrometri (NIRS) ile monitörizasyon uygulandı. Hastaların kan basıncı ve NIRS bazal değerleri kaydedildikten sonra 2mg/kg propofol, 0.6mg/kg roküronyum ve 0.5 µg/kg remifentanil ile anestezi indüksiyonu yapıldı. Anestezi idamesi entübasyona kadar %2 sevofluran inhalasyonu %40 O2- %60 hava, entübasyon sonrasında %2 sevofluran inhalasyonu %40 O2- +%60 N2O ve 0.03 µcg/kg/dk remifentanil infüzyonu ile sağlandı. Greft cerrahi sahaya yerleştirilmeden N2O kesilerek %100 O2 ile ventilasyon sağlandı. Hastalar randomizasyon yöntemi ile indüksiyon sonrası 10.dakikada iki gruba ayrıldı ve ortalama arter basıncının bazal değerden %30 az olması hedeflenerek N grubuna 1 µg/kg/dk'dan Nikardipin infüzyonu, E grubuna 30 µg/kg/dk dan Esmolol infüzyonu başlandı. Maksimum dozun Nikardipin için 5 µg/kg/dk, Esmolol için 300 µg/kg/dk olması planlandı. İntraoperatif dönemde operasyon sonuna kadar sistolik arter basıncı (SAB) , diyastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB), kalp hızı (KH), end tidal karbondioksit (EtCO2), SpO2, sağ ve sol serebral NIRS değerleri 5 dakikalık aralıklarla değerlendirildi. Cerrahi memnuniyet, maksimum Nikardipin ve Esmolol infüzyon dozu ve intraoperatif olası yan etkiler kaydedildi. Operasyon bitiminden 30 dakika önce postoperatif analjezi için 2 mg/kg tramadol uygulandı. Operasyon bitiminde hastaların hastaların ekstübasyon ve derlenme zamanı, PADÜ'de (post anestezik değerlenme odası) kalma süreleri, postoperatif yan etkiler (bradikardi, hipotansiyon), antiemetik kullanımı, ek analjezik gereksinimi kaydedildi. PADÜ'de ALDRETE skorlaması >9 üzerinde olan hastalar KBB servisine gönderildi. Bulgular: Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş, ağırlık, cinsiyet, anestezi süresi, cerrahi süresi, ekstübasyon zamanı, derleme zamanı ve PADÜ'de kalma zamanı, postoperatif Aldrette derlenme skorlarında ve antiemetik kullanımında gruplar arasında anlamlı bir fark tespit edilmedi. Nikardipin grubunda 70. dk'da SAB'nın (p=0,045), 15. ve 75 dk'da ise DAB değerlerinin Esmolol grubuna göre daha yüksek olduğu belirlendi (sırasıyla p=0,013 ve p=0,021). Nikardipin grubunda OAB'nin 15. dk(p=0,024),70. dk (p=0,025) ve 80. dk (p=0,045) değerlerinin Esmolol grubuna göre daha yüksek olduğu belirlendi. Nikardipin grubunda KH, 15. dk, 25. dk, 30.dk, 35. dk ve 40. dakikalarda Esmolol grubuna göre daha yüksekti (p<0.05). Nikardipin grubunda 85. ve 95. dakikalarda SpO2 değerleri Esmolol grubuna göre anlamlı olarak daha yüksekti (p<0,05). ETCO2 değerleri 10 ve 85. dakikalar dışında iki grup arasında birbirine benzerdi (p<0,05). Nikardipin grubunda Sol NIRS değerlerinin 20.dk ve 40.dakikalarda, sağ NIRS değerlerinin ise 25. dk, 30. dk, 35. dk, 40. dk, 45. dk ve 60. dakikalarda Esmolol grubundan yüksek olduğu belirlendi (p<0,05). Esmolol grubunda 23 hastada, Nikardipin grubunda ise 11 hastada aspirasyon gerektirmeyen veya nadiren gerektiren hafif cerrahi kanama saptandı. Esmolol grubunda 7 hastada, Nikardipin grubunda 18 hastada sık aspirasyon gerektiren az kanama, yine Nikardipin grubunda 1 hastada sık aspirasyon gerektiren ciddi kanama gözlendi. Cerrahi memnuniyetin "iyi ve çok iyi" olarak değerlendirilme oranı Esmolol grubunda Nikardipin grubuna göre daha yüksekti (p<0,05). Sonuç: Timpanomastoid/timpanoplastilerde sevofluran-remifentanil anestezisinde Nikardipin ve Esmololun her ikisinin de kontrollü hipotansiyonda uygulanabileceği, uygulanan dozlarda serebral oksijenizasyonun sürdürüldüğü, desatürasyon gözlenmediği, Esmololun daha az cerrahi kanamaya yol açtığı ve cerrahi memmnuniyet açısından Nikardipine üstün olduğu, Esmolol ile oluşabilecek postoperatif bradikardi nedeniyle kalp atım hızı düşük olgularda nikardipin tercih edilebileceği kanısına varıldı. Anahtar Kelimeler: Kontrollü hipotansiyon, Esmolol, Nikardipin, Timpanoplasti, NIRS.