Türkiye'de aile hekimliği modeli ve neoliberal öznellik inşası

This study is a qualitative account on primary healthcare provision in Turkey and family physicians as primary actors of Turkish Primary Healthcare system. It focuses on the subjective transformation that took place on the side of family physicians in Turkey with the introduction of HTP in 2003, and the FHC scheme in 2005. Treating the HTP as a neoliberal health reform in parallel with other health reforms initiated elsewhere starting roughly from the last quarter of 20th century, the study aims at developing a thorough picture of the neoliberal subjectification process affecting the everyday subjectivities of family physicians who are currently working or have worked in the Family Health Centers after the introduction of the model in 2005. Doing that, it benefits from a Foucauldian theoretical framework, privileging a micro perspective of neoliberalism over grand narratives such as Marxist or institutionalist approach. However, it also tries not to lose the contact with the institutional heritage preceding the FHC model, whose effects are still highly visible in the participants' statements while detailing their narratives on being a family physician in Turkey currently. The main theoretical axis of the study is grounded on Pierre Dardot and Christian Laval's influential work called "The New Way of the World: On Neoliberal Society" and specifically its penultimate chapter "Manufacturing the Neoliberal Subject". An elaboration of Foucauldian framing of neoliberalism in his famous Collège de France lectures dating back to 1978-79, called "The Birth of Biopolitics". Differently than the rest of academic literature on neoliberalism, the Foucauldian take on the subject enables the researchers to provide a micro-focus for the diverse ways the neoliberal discourse is experienced by the subjects. This micro vision of neoliberalism ensures grasping the contingent character of neoliberalism more thoroughly, differently than the macro accounts treating it as the imposition of a hegemonic discourse through all sectors of the society as an all-encompassing ideology. In the Foucauldian framing of neoliberalism, the guiding ethos can be summarized as "governing at a distance" as is formulated by Nikolas Rose (1999), allowing the subjects to act their own expense in initially unprecedented fashion by the State or any other rule-making public or private entity. Dardot and Laval's vision of neoliberal subject departs from this premise and scrutinizes the subjective transformations marking the neoliberal shift on individuals' experiences. Reflecting their vision on this inquiry necessitated conducting a field work elaborating on the professional identities and every day routines of primary health care professionals working in an environment where the introduction of family medicine model completely transformed since 2005. In that respect, a qualitative approach has been prioritized since the very beginning as such a study required a detailed and meticulously documented account of their professional existence. Initially, it was planned as a qualitative field study composed of onsite interviews with the participants allowing also a certain degree of participant observation to better grasp the nature of their work and understand their daily interactions with the patients, colleagues and auxiliary personnel. However, the unavoidable limitations dictated by the conditions of ongoing COVID-19 pandemic precluded this option as the health risks posed by the environment of an health institution in such a period of time channeled the researcher to look for other alternatives explaining the choice for conducting an online ethnography. Although the compulsory compromise regarding to conduct an onsite field work thwarted the participatory aspect of the study, it also enriched the research in ways that could not be stipulated at the outset of this effort. Conducting online interviews via Zoom app enabled the researcher to encounter a much more relaxed image of family physician in the comfort of their houses and in the company of their families on several occasions. The online interviews conducted in their workplaces during their spare times also granted a more unfiltered access to their interactions with their environment as an ongoing online interview was not interpreted as an event that should not be interrupted in the course of a routine day at work. This compensated, to a certain degree, for not being physically present in the environment where the interview has been conducted for the researcher and also provided a richer observation through their intimate environments allowing to see how their private lives intersect with their professional identities. The first contact with the field has been obtained through ISTAHED (Istanbul Family Physicians' Association) and the sample has been generated through snowball sampling following this entry point. Based upon the limitations set by the pandemic, the scheduling was tricky as the participants had a highly loaded work schedule, complicating to find a suitable time slot for the interviews. This largely explains the stacked schedule for the interviews that has been conducted between February and April 2021. The resulting final sample consists of twenty-one family physicians. Eighteen of them are currently working in Istanbul. One of them is a former family physician who has worked both in Istanbul and Izmir and recently moved to London to pursue a medical career abroad. Two of the participants are currently working in Diyarbakır. Twelve out of twenty-one participants are male and nine of them are female. The majority of the participants are aged between 30 and 40 while a smaller portion of them are 40 or above. Even though, there is no official data on the median age of the family physicians or the ratio of male and female medical doctors serving on the FHCs, the conversations with the participants led the researcher to believe that the resultant sample represents a balanced picture of the current composition of primary health care professionals in Turkey. The consequent study is organized under a tripartite categorical division while covering the transforming subjectivities of family physicians. The first part revolves around the diverse ways where the neoliberal subjectification of the participants has been achieved through a radical spatial reconfiguration of their workplace. In this new spatial formation called the Family Health Center (FHC). Introducing an extensive level of responsibilization for the family physicians, this novel spatial format channels them to become co-managers of their work space in line with the principles of the newmanagerialism approach. In that respect, their newly acquired liabilities such as paying their rent, bills, personal costs, employment costs and so forth have been problematized in the context of the formation of a more entrepreneurial professional identity where a more involved approach towards being a medical doctor has been both adopted and contested yet at the same time by the participants of the study. The second part mainly focuses on their changing labor regime transforming them into contractualized laborers from their traditional civil servant status. This substantial change occurring on the level of their employment status has been accompanied by the introduction of strict evaluative measures such as negative performance scheme and also contradictorily with their contracted worker status, obligation to employ a certain amount of auxiliary personnel in proportion to their respective classification in the FHC spectrum ranging from E to A; E being the lowest and A the highest rank. The juxtaposition of further responsibilizing tendencies such as employment liabilities and the extensive evaluative mechanisms such as the quantification of work performance creates an environment where the participants feel confused about their newly earned status. This confusion is framed as "employeremployee dilemma" by an overwhelming majority of the participants; experiencing both a higher level of autonomy in their professions accompanied with a threatening pressure based upon the strict implementation of the current evaluative framework, threatening both their income and work. The third and final part of the study problematizes the doctor-patient dynamic in the FHC model where the founding principles of this relationship has been radically redefined by the State. Unlike the former model where medical doctors consulted every incoming patient in a polyclinic order, the novel spatial model dictated each family physician to have a registered population where the medical authority of the family physician is held liable. In that novel arrangement regulating the doctor-patient dynamics, the latter group has been granted some privileges such as switching to another family physician in case of an unsatisfaction with the medical services provided by one's current doctor and filing an official complaint for the registered medical doctor. These new rights identified for the patients resulted in a dramatic power shift between family physicians and their population, leading the participants to complain about a significant loss of their traditional medical authority. This novel tendency paves the way to a discursive shift in the healthcare provision on primary healthcare level, as "the customer satisfaction" rhetoric increasingly dominate the narratives of the participants. Even when the ethical considerations stand out amongst other concerns, this tendency is quite discernible as losing their patients would result in a considerable loss of income and may even threaten their labor contract in case they fall below a certain threshold. The resultant work claims to achieve at least three objectives in contributing to the studies of neoliberalism in Turkey. First of all, the way the study has been conducted presents a general framework on how to implement a Foucauldian analysis of neoliberal subjectification to the general context of neoliberalization in Turkey, and the neoliberalization of health to be more specific. Another major aim of the study lies in the way it problematizes the subjectivities of the family physicians. Treating them as active subjects of neoliberalism enables the researcher to avoid the hegemonic tendencies to explain their subjective conditions and to better grasp the contingent character of neoliberalism in a local setting. This emphasis on the local embeddedness of neoliberal policies also allows for a more nuanced look while delving into the everyday subjectivities of the family physicians as their behavior and attitudes are significantly affected by the inherited institutional framework of the former primary healthcare model in various respects, highlighting the benefits of employing a Foucauldian perspective in a more accentuated manner. Cette étude est un compte rendu qualitatif de la prestation des soins de santé primaires en Turquie et des médecins de famille en tant qu'acteurs principaux du système turc de soins de santé primaires. Il se concentre sur la transformation subjective qui s'est produite du côté des médecins de famille en Turquie avec l'introduction du PTS (Programme de Transformation de Santé) en 2003 et du régime de CSF (Centre de Santé Familiale) en 2005. Traiter le PTS comme une réforme néolibérale de la santé en parallèle avec d'autres réformes de la santé initiées ailleurs à partir d'environ du dernier quart du 20e siècle, l'étude vise à développer une image complète du processus de subjectivation néolibérale affectant les subjectivités quotidiennes des médecins de famille qui travaillent actuellement ou ont travaillé dans les centres de santé familiale après l'introduction du modèle en 2005. cela, il bénéficie d'un cadre théorique foucaldien, privilégiant une perspective micro du néolibéralisme sur les grands récits tels que l'approche marxiste ou institutionnaliste. Cependant, il essaie également de ne pas perdre le contact avec l'héritage institutionnel précédant le modèle FHC, dont les effets sont encore très visibles dans les déclarations des participants tout en détaillant leurs récits sur le fait d'être médecin de famille en Turquie actuellement. L'axe théorique principal de l'étude s'appuie sur l'ouvrage influent de Pierre Dardot et Christian Laval intitulé « La nouvelle voie du monde : sur la société néolibérale » et plus précisément son avant-dernier chapitre « Fabriquer le sujet néolibéral ». Une élaboration du cadrage foucaldien du néolibéralisme dans ses célèbres conférences du Collège de France datant de 1978-79, intitulées « La naissance de la biopolitique ». Contrairement au reste de la littérature académique sur le néolibéralisme, la vision foucaldienne du sujet permet aux chercheurs de fournir un micro-focus sur les diverses manières dont le discours néolibéral est vécu par les sujets. Cette vision micro du néolibéralisme permet de mieux saisir le caractère contingent du néolibéralisme, différemment des macro-comptes le traitant comme l'imposition d'un discours hégémonique à travers tous les secteurs de la société comme une idéologie dominante. Dans le cadrage foucaldien du néolibéralisme, l'ethos directeur peut se résumer à « gouverner à distance » comme le formule Nikolas Rose (1999), permettant aux sujets d'agir à leurs frais d'une manière initialement inédite par l'État ou toute autre autorité, soit publique ou privée. La vision de Dardot et Laval du sujet néolibéral part de ce postulat et scrute les transformations subjectives marquant le virage néolibéral des expériences individuelles. Refléter leur vision sur cette enquête a nécessité de mener un travail de terrain élaborant sur les identités professionnelles et les routines quotidiennes des professionnelles en soins de première ligne œuvrant dans un environnement où l'introduction du modèle de médecine familiale a complètement changé depuis 2005. À cet égard, une approche qualitative a été prioritaires depuis le tout début car une telle étude nécessitait un récit détaillé et méticuleusement documenté de leur existence professionnelle. Initialement, il était prévu comme une étude de terrain qualitative composée d'entretiens sur place avec les participants permettant également un certain degré d'observation participante pour mieux saisir la nature de leur travail et comprendre leurs interactions quotidiennes avec les patients, les collègues et le personnel auxiliaire. Cependant, les limitations inévitables dictées par les conditions de la pandémie de COVID-19 en cours ont exclu cette option car les risques pour la santé posés par l'environnement d'un établissement de santé dans une telle période de temps ont conduit le chercheur à rechercher d'autres alternatives expliquant le choix de mener une enquête ethnographique online. Si le compromis obligatoire concernant la conduite d'un travail de terrain sur le terrain a contrarié l'aspect participatif de l'étude, il a également enrichi la recherche d'une manière qui ne pouvait être stipulée au départ de cet effort. La réalisation d'entrevues en ligne via l'application Zoom a permis au chercheur de rencontrer à plusieurs reprises une image beaucoup plus détendue du médecin de famille dans le confort de sa maison et en compagnie de sa famille. Les entretiens onlines menés sur leur lieu de travail pendant leurs temps libres ont également permis un accès non-filtré à leurs interactions avec leur environnement car un entretien en ligne en cours n'était pas interprété comme un événement qui ne devrait pas être interrompu au cours d'une journée de travail routinière. Cela compensait, dans une certaine mesure, l'absence de présence physique dans l'environnement où l'entretien a été mené pour le chercheur et offrait également une observation plus riche à travers leurs environnements intimes permettant de voir comment leur vie privée recoupait leurs identités professionnelles. Le premier contact avec le terrain a été obtenu via l'ISTAHED (Association des Médecins de Famille d'Istanbul) et l'échantillon a été généré par échantillonnage en boule de neige après ce point d'entrée. Sur la base des limites imposées par la pandémie, la planification était délicate car les participants avaient un horaire de travail très chargé, ce qui compliquait la recherche d'un créneau horaire approprié pour les entretiens. Cela explique en grande partie le calendrier empilé des entrevues qui ont été menées entre Février et Avril 2021. L'échantillon final qui en résulte est composé de vingt et un médecins de famille. Dix-huit d'entre eux travaillent actuellement à Istanbul. L'un d'eux est un ancien médecin de famille qui a travaillé à la fois à Istanbul et à Izmir et a récemment déménagé à Londres pour poursuivre une carrière médicale à l'étranger. Deux des participants travaillent actuellement à Diyarbakır. Douze des vingt et un participants sont des hommes et neuf d'entre eux sont des femmes. La majorité des participants ont entre 30 et 40 ans, tandis qu'une petite partie d'entre eux ont 40 ans ou plus. Même s'il n'y a pas de données officielles sur l'âge médian des médecins de famille ou le ratio hommes/femmes médecins servant dans les CSF, les conversations avec les participants ont amené le chercheur à croire que l'échantillon résultant représente une image équilibrée de la composition actuelle des professionnels des soins de santé primaires en Turquie. L'étude qui en découle est organisée sous une division catégorique tripartite tout en couvrant les subjectivités transformatrices des médecins de famille. La première partie s'articule autour des diverses manières dont la subjectivation néolibérale des participants a été réalisée à travers une reconfiguration spatiale radicale de leur lieu de travail. Dans cette nouvelle formation spatiale appelée Centre de Santé Familiale (CSF). Introduisant un niveau élevé de responsabilisation pour les médecins de famille, ce nouveau format spatial les conduit à devenir cogestionnaires de leur espace de travail conformément aux principes de l'approche du nouveau managérialisme. À cet égard, leurs responsabilités nouvellement acquises telles que le paiement de leur loyer, factures, dépenses personnelles, coûts salariaux, etc. ont été problématisées dans le contexte de la formation d'une identité professionnelle plus entrepreneuriale où une approche plus impliquée vers le métier de médecin a été à la fois adoptée et contestée par les participants à l'étude. La seconde partie se concentre principalement sur l'évolution de leur régime de travail les transformant en ouvriers contractualisés à partir de leur statut traditionnel de fonctionnaire. Ce changement substantiel survenant au niveau de leur statut d'emploi s'est accompagné de l'introduction de mesures évaluatives strictes telles que le régime de performance négative et aussi de manière contradictoire avec leur statut de travailleur sous contrat, l'obligation d'employer un certain nombre de personnel auxiliaire proportionnellement à leur classification dans le spectre de CSF allant de E à A ; E étant le rang le plus bas et A le rang le plus élevé. La juxtaposition d'autres tendances de responsabilisation telles que les obligations liées à l'emploi et les mécanismes d'évaluation étendus tels que la quantification du rendement au travail crée un environnement dans lequel les participants se sentent confus quant à leur statut nouvellement acquis. Cette confusion est présentée comme un « dilemme employeuremployé » par une écrasante majorité des participants. Il s'agit à la fois d'une plus grande autonomie dans leurs professions accompagnée d'une pression menaçante fondée sur la stricte application du cadre d'évaluation actuel, menaçant à la fois leurs revenus et leur travail. La troisième et dernière partie de l'étude problématise la dynamique médecinmalade dans le modèle FHC où les principes fondateurs de cette relation ont été radicalement redéfinis par l'État. Contrairement à l'ancien modèle où les médecins consultaient chaque patient dans un ordre de polyclinique, le nouveau modèle spatial dictait à chaque médecin de famille d'avoir une population enregistrée où l'autorité médicale du médecin de famille est tenue responsable. Dans ce nouvel arrangement régulant la dynamique médecin-patient, ce dernier groupe s'est vu accorder certains privilèges tels que le passage à un autre médecin de famille en cas d'insatisfaction des services médicaux fournis par son médecin actuel et le dépôt d'une plainte officielle pour le médecin. Ces nouveaux droits identifiés pour les patients ont entraîné un changement de pouvoir dramatique entre les médecins de famille et leur population, amenant les participants à se plaindre d'une perte de leur autorité médicale traditionnelle. Cette nouvelle tendance ouvre la voie à un changement discursif dans l'offre de soins de santé au niveau des soins de santé primaires, alors que la rhétorique de « la satisfaction du client » domine de plus en plus les récits des participants. Même lorsque les considérations éthiques se démarquent parmi d'autres préoccupations, cette tendance est tout à fait perceptible car la perte de leurs patients entraînerait une perte de revenu considérable et peut même menacer leur contrat de travail en cas de chute en dessous d'un certain seuil. Le travail qui en résulte prétend atteindre au moins trois objectifs en contribuant aux études du néolibéralisme en Turquie. Tout d'abord, la manière dont l'étude a été menée présente un cadre général sur la manière de mettre en œuvre une analyse foucaldienne de la subjectivation néolibérale au contexte général de la néolibéralisation en Turquie, et plus précisément de la néolibéralisation de la santé. Un autre objectif majeur de l'étude réside dans la manière dont elle problématise les subjectivités des médecins de famille. Les traiter comme des sujets actifs du néolibéralisme permet au chercheur d'éviter les tendances hégémoniques pour expliquer leurs conditions subjectives et de mieux saisir le caractère contingent du néolibéralisme dans un contexte local. Cet accent mis sur l'ancrage local des politiques néolibérales permet également de porter un regard plus nuancé tout en explorant les subjectivités quotidiennes des médecins de famille, car leurs comportements et attitudes sont significativement affectés par le cadre institutionnel hérité de l'ancien modèle de soins de santé primaires à divers égards.