Neoliberal subjectification through family medicine model in Turkey: An online ethnography

Bu çalışma, Türkiye'de birinci basamak sağlık hizmeti sunumuna ve birinci basamak sağlık uygulamalarının birincil aktörleri olan aile hekimlerine ilişkin nitel bir saha araştırmasının ürünüdür. 2003'te Sağlıkta Dönüşüm Programının ve onu takiben 2005'te Aile Sağlığı Merkezi modelinin devreye girmesiyle Türkiye'de aile hekimleri nezdinde meydana gelen öznellik dönüşümüne odaklanıyor. SDP'nin, dünyanın çeşitli ülkelerinde 20. yüzyılın kabaca son çeyreğinden itibaren devreye alınan diğer sağlık reformlarına paralel olarak neoliberal bir sağlık reformu olarak ele alındığı bu çalışma, günümüzde halen aile hekimi olarak hizmet vermekte olan veya bir dönem aile hekimliği yapmış doktorların gündelik yaşamlarını ve mesleki kimliklerini radikal bir biçimde etkileyen neoliberal öznelleştirme sürecinin kapsamlı bir resmini sunmayı amaçlıyor. Bunu yaparken ise, Marksist veya kurumsalcı yaklaşımlar gibi büyük anlatıların neoliberalizmi hegemonik bir ideoloji ve hayatın her alanını kapsayan ve özneleri beraberinde getirdiği dönüşümlerin edilgen aktörleri olarak konumlandıran bakışından ziyade, bireylerin öznellik alanları ve faillik potansiyellerini tartışmaya açan Foucaultcu bir teorik çerçeveden yararlanıyor. Bununla birlikte, çalışmanın katılımcılarının anlatılarında etkileri halen oldukça belirgin olan ve ASM modelini önceleyen Sağlık Ocağı modelinin kurumsal mirasının günümüzdeki yansımaları ve halefiyle olan temasını da kaybetmemeye çalışıyor. Bu sayede ortaya çıkan çalışmanın tek boyutlu bir neoliberal öznellik anlatısından ziyade kronolojik olarak birbirinin üzerine eklemlenen kurumsal, bürokratik, mekânsal süreçlerin öznellik süreçleri üzerindeki kompleks etkilerini mümkün olduğunca yakalamaya gayret ediyor. Çalışmanın ana teorik ekseni, Pierre Dardot ve Christian Laval'ın 2014 tarihinde yayımlanan "Dünyanın Yeni Aklı: Neoliberalizm Üzerine Toplumsal bir Deneme" adlı çalışmalarına ve özellikle de eserin sondan bir önceki bölümü olan ve "Neoliberal Öznenin İmali" adını taşıyan bölümü etrafında biçimlenmektedir. Esinini ve bağlı bulunduğu kuramsal çerçeveyi Michel Foucault'nun 1978-79 yıllarına tarihlenen ve daha sonra kitap halinde de yayımlanan "Biyopolitikanın Doğuşu" adlı ünlü Collège de France derslerinden alan ve alana getirdiği yeniliğinin Foucaultcu bir neoliberalizm temellendirmesinden yola çıkılarak neoliberal öznellik süreçlerinin günümüz toplumsal dinamikleri çerçevesinde yorumlanması olarak tanımlayabileceğimiz eserde, neoliberalizm temelinden yola çıkarak çeşitlenen akademik literatürün geri kalanından farklı olarak, konunun Foucaultcu perspektiften ele alınışı, araştırmacıların neoliberal söylemin gündelik hayatta kendini öznellik süreçleri üzerinden nasıl yeniden ürettiğini ve bunu yaparken de öznelerin dönüşümüne ve kendilerini dönüştürmelerine ne gibi olanaklar sunduğunu anlayabilecek mikro odakların keşfine olanak tanıyor. Neoliberalizmin bu mikro perspektiften yeniden ele alınması, onun olumsal karakterini; neoliberalizmin toplumun tüm kesimlerini sınırsız ve aralıksız olarak etkisi altına olan hegemonik bir ideoloji olduğu ön kabulüyle yola çıkan makro perspektiflere nazaran çok daha iyi kavramaya olanak tanır. Neoliberalizmin Foucaultcu çerçevelemesinde, kurucu prensip yönetimsel bir çerçeveden ele alındığında Nikolas Rose (1999) tarafından da formüle edildiği gibi "uzaktan yönetmek" olarak özetlenebilir ve öznelerin Devlet veya başka herhangi bir kural koyucu kurum veya kuruluşun tek taraflı boyunduruğu altında bulunduğu ve pasif özneler olarak konumlandırıldıkları bir tahayyülün ötesinde, kendi kendilerini idare eden ve onlara tanınan seçme özgürlüğünün sınırları çerçevesinde, her zaman öngörülemeyecek sonuçlar da üretmeye muktedir özneler olarak konumlandırır. Dardot ve Laval'ın, neoliberal özne vizyonu bu kurucu öncülden yola çıkar ve bireylerin gündelik deneyimlerinde neoliberal değişim ve dönüşümün izlerine işaret eden öznel dışavurumları bu literatürle olan bağlantısını koparmadan detaylı bir biçimde inceler. Ortaya çıkan ürünü bu metinden ve ona kaynaklık eden literatürden yola çıkarak kurgulamak, çalışmayı 2005 yılında hayata geçen aile hekimliği modeliyle birlikte radikal olarak dönüşen bir kurumsal ve mekânsal bir yapıda hizmet veren birinci basamak sağlık çalışanlarının mesleki kimliklerini ve günlük rutinleri bağlamında ele alan bir saha çalışması olarak yapılandırma zorunluluğunu doğurmuştur. Bu çerçevede çalışmanın genelinde nitel bir yöntem benimsenmiştir. En başından beri gündelik deneyimlerin aktarımına ve mesleki tecrübelerin birincil tanıklıklar aracılığıyla dillendirmesine öncelik veren bir çalışma, aile hekimlerinin kurumsal ve mesleki kimliklerinin ötesine geçerek bir birey olarak bu yeni modeli nasıl deneyimlediklerini ayrıntılı ve titizlikle belgelendiren bir çaba gerektiriyordu. Bu nedenle başlangıçta, katılımcıların iş yaşamlarının doğasını daha iyi kavramak ve hastaları, meslektaşları ve yardımcı personel ile günlük etkileşimlerini neoliberal öznellik inşası çerçevesinde anlamlandırabilmek için belirli bir düzeyde katılımcı gözlemine de yer veren ve katılımcılarla yerinde görüşmelerden oluşan nitel bir saha çalışması olarak planlandı. Ne var ki, halen endişe verici bir biçimde varlığını sürdüren COVID-19 pandemisinin koşulları tarafından dikte edilen kaçınılmaz sınırlamalar, bir sağlık kuruluşunda bu çalışmayı gerçekleştirmenin bu zaman zarfında teşkil ettiği ve hem araştırmacı hem de katılımcılar yönünde mevcut olası sağlık riskleriyle birlikte değerlendirildiğinde, bu seçeneğin saf dışı kalmasına yol açtı ve nu koşullar altında araştırmayı olabildiğince sağlıklı bir biçimde ilerletmeye olanak tanıyan başka alternatiflere yönelmeyi zorunlu kıldı. Bu süreçte benimsenen online etnografi metodunun tercih edilmesinin altında yatan ana motivasyon kısaca bu biçimde özetlenebilir. Yerinde saha çalışması yapılmasına yönelik zorunlu taviz, çalışmanın katılımcı gözleme yer vermeyi hedef edinen başlangıç amaçlarından bir miktar sapmaya yol açmış olsa da araştırmayı başlangıçta öngörülmeyen yönlerden zenginleştirmiştir. Zoom uygulaması üzerinden online görüşmeler yapılarak ilerleyen çalışma, araştırmacının evlerinin rahatlığında ve ailelerinin eşliğinde çok daha gündelik hallerinde bir aile hekimi görüntüsüyle karşılaşmasını mümkün kılmıştır. Bunun haricinde aile hekimleriyle boş vakitlerinde işyerlerinde gerçekleştirilen online görüşmeler, araştırmacının salt fiziki varlığının yaratabileceği iş yerindeki rutin bir günün akışının kesintiye uğratabilecek pratik durumun yokluğundan dolayı, aile hekimlerinin çevreleriyle gün içindeki etkileşimlerine daha filtresiz bir erişim imkanı sağlamıştır. Bu durum, araştırmacı için görüşmenin yapıldığı ortamda katılımcı gözlemci sıfatıyla mevcut bulunamayışının yol açabileceği olumsuzlukları belli bir dereceye kadar telafi etme imkanı sunarken ayrıca aile hekimlerinin iş yerlerindeki gündelik hayatlarına daha dolaysız bir erişimi mümkün kılmasından ötürü de araştırmaya artı bir zenginlik olarak yansımıştır. Saha ile ilk temas İSTAHED (İstanbul Aile Hekimleri Derneği) aracılığıyla sağlanmış ve bu giriş noktasının ardından kartopu örnekleme metoduyla örneklem oluşturulmuştur. Pandemi tarafından dayatılan sınırlamalar, katılımcıların oldukça yüklü çalışma programlarıyla birlikte değerlendirildiğinde, araştırmaya temel teşkil eden mülakatlar için uygun bir zaman aralığı bulmak çalışma sürecinde karşılaşılan en temel pratik sorun olmuştur denilebilir. Bu, 2021 yılının Şubat ve Nisan ayları arasında tamamlanan ve oldukça dar bir zaman sıkıştığı söylenebilecek görüşme takvimini büyük ölçüde açıklıyor. Sürecin sonunda ortaya çıkan nihai örneklem, yirmi bir aile hekiminden oluşuyor. Bunların on sekizi hali hazırda İstanbul'da çalışmaktayken, katılımcılardan bir tanesi, geçmişte hem İstanbul'da hem de İzmir'de muhtelif ASM'lerde çalışmış ve yakın zamanda mesleki kariyerini yurt dışında sürdürebilmek için Londra'ya taşınmış eski bir aile hekimidir. Katılımcılardan ikisiyse Diyarbakır'da aile hekimi olarak çalışmaktadır. Yirmi bir katılımcının on ikisi erkek, dokuzu kadın aile hekimlerinden oluşmaktadır. Katılımcıların çoğunluğu 30-40 yaşları arasındayken, daha küçük bir kısmı ise 40 yaş ve üzerindedir. Aile hekimlerinin ortalama yaşı veya ASM'lerde görev yapan kadın ve erkek hekimlerin oranı hakkında elde resmi bir veri bulunmamasına rağmen, katılımcılarla yapılan görüşmeler esnasında edinilen bilgiler, ortaya çıkan örneklemin Türkiye'de birinci basamak sağlık profesyonellerinin mevcut demografik kompozisyonunun dengeli bir yansıması olduğu konusunda ikna edici görünmektedir. Yine de, hem Diyarbakır'daki iki tekil örnek haricinde tümüyle İstanbul'da çalışan katılımcılarla oluşturulan bir örneklem olması, hem de katılımcı sayısının darlığından ötürü ortaya çıkan sonuçların ülke genelindeki aile hekimlerinin genel özelliklerini yansıtacak biçimde kapsayıcı olduğunu düşünmek hatalı olacaktır. Zaten söz konusu çalışma nitel bir saha araştırmasına dayandığından böyle bir iddiası da bulunmamaktadır. Ortaya çıkan üründe, aile hekimlerinin dönüşen öznelliklerini mercek altına alırken, sonuçlarını üçlü bir kategorik bölümleme altında düzenlendiği görülebilir. Teorik giriş bölümünü takiben sahanın sonuçlarını ele alan ilk bölüm, katılımcıların neoliberal öznelliklerinin inşasını, çalışma mekanlarının ASM olarak adlandırılan bu yeni modelde radikal bir mekânsal yeniden yapılandırılmaya tabi tutulması üzerinden nasıl biçimlendirildiği sorusu etrafında ele alıyor. Aile hekimlerine daha önceki Sağlık Ocağı modelinde var olmayan ölçüde kapsamlı sorumluluklar yükleyen bu yeni mekânsal format, onları yeni kamu yönetimi yaklaşımı ilkeleri doğrultusunda çalışma alanlarının eş yöneticileri olmaya yönlendiriyor ve bunun için teşvik ediyor. Bu bağlamda kiralarını, faturalarını, kişisel giderlerini ve istihdam giderlerini kendilerine verilen ve enflasyon oranına göre yıllık olarak güncellenen aylık bir cari giderden karşılayan aile hekimlerinin sahip oldukları bu yeni yükümlülükler, tıp mesleğinin sınırlarını geleneksel alanın dışına doğru esneterek daha girişimci ve aktif bir hekim performansını zorunlu kılan bir profesyonel kimliğin oluşumunu da zorunlu kılıyor. Katılımcılarla yapılan görüşmelerde yeni edinilen mesleki sorumluklar mekânsallık üzerinden tartışmaya açılıyor ve aile hekimlerinin mesleklerinin bu yeni tanımı karşısında nasıl konumlandıkları irdeleniyor. İkinci bölüme geçildiğindeyse, onları geleneksel memur statülerinden çıkararak sözleşmeli işçilere dönüştüren yeni çalışma rejimine ve bunun mesleklerinin icrasında yarattığı etkilere odaklanılıyor. İstihdam koşullarında meydana gelen bu hukuki temelli değişikliğe, negatif performans yöntemi gibi sıkı değerlendirme önlemlerinin eklenmesi ve buna karşılık mevcut sözleşmeli işçi statüleriyle çelişkili olarak, bağlı bulundukları sınıflandırma kriterline göre belirli miktarda yardımcı personel istihdam etme zorunluluğun eşlik etmesi gibi kağıt üzerinde birbiriyle uyuşmayan uygulamaların neoliberal öznellik bağlamında aile hekimlerinin mesleklerini kavrayışını nasıl etkilediği tartışılıyor. İşveren yükümlülüğü gibi aile hekimlerinin omzuna daha fazla sorumluluk yükleyen bir uygulamanın iş performansının negatif performans gibi nicel yöntemlerle ölçülmesi gibi yeni değerlendirme mekanizmalarıyla yan yana gelişinin, katılımcıların mevcut durumları konusunda kafa karışıklığına yol açan bir ortamın oluşmasına zemin oluşturduğunun gözlemlendiği görüşmelerde bu durum, katılımcıların önemli bir çoğunluğu tarafından "işverençalışan ikilemi" olarak çerçevelenmektedir. Buna göre katılımcılar bir yandan çalışacakları personeli kendilerinin istihdam etmesine olanak veren ve yardımcı personelin doğrudan onlara bağlı olarak tanımlandıkları bu yeni durumun sağlık hizmet sunucuları olarak mesleki özerkliklerini perçinleyen bir ortam yarattığını ifade ederken, diğer yandan da doğrudan gelirlerini ve hatta mesleklerini tehdit eden negatif performans ölçümü gibi değerlendirme mekanizmaların getirdiği baskı ortamıyla birlikte bu özerkliğin ne kadar uçucu olduğunun altını çiziyorlar. Çalışmanın üçüncü ve son bölümündeyse, ASM modeline geçişle beraber devlet tarafından bütünüyle yeniden tanımlanan doktor-hasta ilişkilerinin farklılaşan dinamikleri ve bunun öznel sonuçları sorunsallaştırılıyor. Sağlık Ocağı modelinde gelen her hastaya rastgele bir poliklinik düzeni içinde hizmet verilen eski yöntemden farklı olarak, mevcut yeni mekânsal model, her aile hekiminin kendisine kayıtlı hastalardan oluşan stabil bir popülasyona hizmet vermesi prensibi etrafında örgütleniyor. Doktor-hasta ilişkilerini bütünüyle farklı bir perspektiften ele alan bu yeni düzenlemede, hastalara mevcut aile hekiminin sunduğu sağlık hizmetinden memnun kalmaması durumunda başka bir hekime kaydolma ve kayıtlı bulunduğu hekim hakkında şikayette bulunma gibi bazı yeni haklar tanındığı görülüyor. Hastalara tanımlanan yeni haklar, aile hekimleri ve nüfusları arasındaki güç dengelerinde dramatik bir eksen kaymasına neden olurken, bu durum katılımcıların anlatılarında tıbbi otoritelerini önemli ölçüde yitirmekten kaynaklanan önemli bir memnuniyetsizlik biçiminde kendini gösteriyor. Doktor-hasta ilişkilerinde son yıllarda giderek daha da belirgin hale gelen bu trend, "müşteri memnuniyeti" retoriğinin katılımcıların anlatılarındaki ağırlığını açıklarken, aynı zamanda birinci basamak sağlık hizmeti sunumunda söylem bazında pazar ilkelerinin daha baskın hale geldiği önemli bir dönüşüme işaret ediyor. Her ne kadar bu durumun çerçevelenmesinde çoğu zaman etik kaygıların ön plana çıktığı gözlemlense de, olası bir iş kaybının yarattığı korku ya da popülasyonlarındaki ciddi bir düşüşün gelir seviyelerinde yol açacağı hatırı sayılır düşüşten duyulan endişenin, katılımcıların birçoğunu hastaların taleplerine karşılık vermek konusunda mesleki prensiplerini esnetmeye yöneltebildiği görülebiliyor. Sonuç olarak ortaya çıkan ürünün, Türkiye'deki neoliberalizm çalışmalarına üç farklı aşamada katkı sunduğu söylenebilir. İlk olarak, Türkiye akademisinde neoliberalizm çalışmaları alanında var olan önemli bir boşluğu doldurmaya yönelik öncü bir çaba olması nedeniyle, biçim ve içerik olarak bir örnek teşkil ettiği iddia edilebilir. Her ne kadar neoliberalizmi öznellik inşası temelinde ele alan çalışmaların Türkiye özelindeki sınırlılığı araştırmanın yazım aşamasında belli zorluklara yol açmışsa da, bu eksiklik uluslararası çalışmaları temel alan bir yaklaşımla aşılmaya çalışılmış ve yazma sürecinde belli bir yaratıcılık ve esnekliğe de alan tanımıştır. Çalışmanın yürütülme şeklinin ve üzerinde biçimlendiği etnografik temelin, genel olarak Türkiye'deki neoliberal öznellik süreçlerinin ve spesifik bir bağlamda sağlığın neoliberalleşmisinin Foucaultcu bir bağlamda ele alınırken nasıl uygulanacağına dair genel bir çerçeve sunduğu düşünülmektedir. Çalışmanın bir diğer önemli sonucu ise aile hekimlerinin, ASM modeli bağlamında dönüşen öznelliklerinin daha önce olmadığı bir biçimde sorunsallaştırma fırsatı sunmasıdır. Onları sağlık alanında politika düzeyinde gerçekleşen neoliberal dönüşümün sahadaki izdüşümü olan aktif özneleri olarak konumlandırmak, araştırmacının aile hekimlerinin öznel koşullarını açıklamak için neoliberalizm çalışmaları alanında özellikle ülkede son derece yaygın olan hegemonik eğilimlerden kaçınmasını mümkün kılar. Bu yaklaşım aynı zamanda Türkiye'de sağlık alanındaki neoliberalleşmenin, küresel düzeydeki trendlerin doğrudan yerel bağlama yansıması yönündeki kavrayıştan sıyrılarak ülkeye özel koşullar bağlamında neoliberalizmin olumsal karakterini daha iyi kavrama fırsatı sunar. Neoliberal politikaların boş bir düzlemde ve neredeyse bir vakum içerisinde kendini var etmesi gibi bir ön kabulü reddeden bu tutum, mevcut politikaların üzerine inşa edildiği kurumsal mirasın günümüzdeki yansımalarını aile hekimlerinin anlatıları temelinde biçimlenen söylem üzerinden yakalamayı mümkün kılmaktadır. ASM modeli ve beraberinde gelen aile hekimliği uygulaması her ne kadar birinci basamak sağlık hizmeti sunumunda 40 yıllık bir geçmişe dayanan kurumsal gelenekten ve Sağlık Ocağı sisteminden radikal bir kopuşu işaret etse de, devralınan mirasın hem aile hekimlerinin öznelliklerini biçimlendirme hem de neoliberal öznellik perspektifinden bu mirası yeniden yorumlamalarına olan etkisi düşünüldüğünde, çalışmayı Foucaultcu bir perspektif temelinde yapılandırmanın avantajları da daha belirgin bir biçimde ortaya konmuş olacaktır.