Ventriküler septal defektlerde üç boyutlu ekokardiyografik değerlendirmenin yeri

Giriş: Ventriküler septal defektin (VSD) ekokardiyografik değerlendirmesi sadece septumda deliğin varlığını göstermeyi içermez. İdeal değerlendirme defektin kesin lokalizasyonunu, morfolojisini, çapını ve kalbin içindeki dokularla ilişkisini (örneğin triküspit kapak ve aort kapağı) içermelidir. 2-B ekokardiyografik değerlendirmede kalpteki kesit sayısının sınırlı olması nedeniyle VSD'nin uzaysal özelliklerini belirlemek zordur. Gerçek zamanlı 3-B EKO ile yapılan değerlendirmede ise VSD ?en face? görüntülenebilir; elde edilen bu görüntüde sağ ventrikülden VSD'nin spesifik özellikleri belirlenebilir, değişik defektlerdeki değişik anatomi gösterilebilir.Amaç: Gerçek zamanlı 3-B transtorasik ekokardiyografi (TTE) ile VSD'lerin yapısal özellikleri (yerleşim, görünüş, boyut ve komşulukları) gösterilmek istendi.Yöntem: Çalışma yaş aralığı 1 ay-18 yaş olan 37 VSD'li hasta üzerinde gerçekleştirildi. 2-B EKO ile yapılan değerlendirmede VSD'nin lokalizasyonu ve sayısı tespit edildi, en geniş çap ölçümü yapıldı. Gerçek zamanlı 3-B TTE ile VSD'nin; sağ ventrikül (RV) tarafından ?en face? görünüşü, lokalizasyonu (perimembranöz, müsküler, ?doubly committed?), komşu dokularla (triküspit ve aort kapaklarıyla) ilişkisi ve boyutları (kalp siklusu göz önünde bulundurularak, VSD'nin diyastol ve sistol sonu en geniş olduğu anda uzun ve kısa eksen çap, diyastol ve sistol sonu en geniş olduğu anda alan ölçümü) değerlendirildi. VSD'nin transtorasik 2-B ve 3-B ekokardiyografi ile elde edilen en geniş çap değerleri ve lokalizasyonları karşılaştırılarak, 3-B EKO ile elde edilebilecek diğer bulguların neler olabileceği araştırıldı.Bulgular: Fakir akustik pencere nedeniyle iki ve üç boyutlu EKO görüntüleri yetersiz olan bir hasta dışındaki 36 hasta çalışma kapsamına alındı. Hastaların 18'si (% 50) kız, 18'i (% 50) erkekti. Çalışma grubundaki hastaların yaşları 1 ay-16,5 yaş (ortalama: 3,27±3,87 yaş, ortanca: 1,5 yaş) olup, 16 hasta (% 44,4) hasta bir yaşından küçüktü. 3-B EKO çekimi sırasında ortalama kalp hızı 122,24±22,32/dk (78-150/ dk) idi. Hastaların 29'unda 3-B görüntülerin elde edilme süresi kaydedilerek, bu sürenin ortalama 4,09±1,49 dk (2,15-10 dk) saptandı. 29 hastanın üç boyutlu görüntü elde etme süreleri, kalp hızları ve yaşları ile karşılaştırıldığında, bu sürenin kalp hızından ve yaştan etkilenmediği görüldü (Mann-Whitney U testi, p:0,629, p:0,50).Elde edilen 3-B görüntülerin değerlendirme süresi ise ortalama 20,13±10,46 (7-60) dk bulundu. Hastaların %86,1'inde (31 hasta) bu süre 24 dakikanın altında idi. Değerlendirme sırasına göre ilk 5 hasta (öğrenme süreci, sırasıyla 60, 45, 40, 35 ve 32 dk) çalışmadan çıkarıldığında ortalama değerlendirme süresinin 16,54±3,94 (7-24) dakikaya gerilediği ve bu sürenin 24 dakikayı geçmediği görüldü. Çalışma ilerledikçe değerlendirme süresinin belirgin olarak kısaldığı (Spearmen's korelasyon testi, r:-0,7, p:<0,001); ancak belirli bir hastadan sonra bu sürenin 12 dk'nın altına inmediği tespit edildi.Çalışmada, 36 hastanın 14'ünde (%38,8) VSD'nin konjenital kalp hastalığının komponenti olduğu, 12 hastada (%33,3) ise asosiye defektlerle birlikte olduğu görüldü. Çalışmada bir hastada dekstrokardi izlenmiş olup, kompleks konjenital kalp hastalığına sahip hastalarda olduğu gibi dekstrokardili hastalarda da 3-B ekokardiyografik değerlendirmenin yapılabileceği gösterildi.VSD'nin lokalizasyonu (perimembranöz, müsküler, ?doubly committed?) açısından yapılan karşılaştırmada iki boyutlu EKO ile üç boyutlu EKO arasında fark olmadığı görüldü.VSD'lerin, 2-B ve 3-B EKO ile ölçülen ortalama diyastol sonu en geniş çap değerleri sırasıyla 9,9±4,35 mm (ortanca: 9, aralık: 4-20 mm) ve 16,3±8,7 mm (ortanca: 14,9, aralık: 6,4-48 mm) bulundu. Yapılan karşılaştırmada aradaki farkın anlamlı olduğu görüldü (Mann-Whitney U testi, p:<0,05). VSD'lerin gerçek zamanlı 3-B EKO ile ölçülen ortalama sistol sonu en geniş çap değeri ise 13,38±7,32 mm (4,8-41,4 mm) bulundu.3-B ekokardiyografik değerlendirmede, VSD'lerin dinamik özelliğini göstermek açısından, sistol ve diyastol sonu defekt alanları ölçüldü. 3-B EKO'da VSD'lerin sistol sonu ve diyastol sonu alan değerleri sırasıyla 0,18-6,521 (ortalama: 1,07±1,39 cm², ortanca:0,67 cm²) cm² ve 0,29-9,78 (ortalama:1,70±2,03 cm², ortanca:1,04 cm²) cm² saptandı. Yapılan karşılaştırmada, kalp siklusu ile ilişkili olarak, aradaki farkın anlamlı olduğu görüldü (Mann-Whitney U testi, p:0,011).Çalışmada perimembranöz VSD'lerin triküspit kapak ve aort kapağı ile olan komşulukları değerlendirildi. Triküspit kapağın VSD'ye ortalama uzaklığı 7,30±6,40 mm ve aort kapağının VSD'ye ortalama uzaklığı 5,10±7,90 mm bulundu. 36 hastanın 10'unda (%27,77) VSD'lerin tam veya kısmi olarak triküspit kapağın yaprakçığı ile, 36 hastanın 3'ünde (%8,3) ventriküler septal anevrizma dokusu ile örtülü olduğu görüldü. Gerçek zamanlı 3-B EKO'da triküspit yaprakçıkları ve anevrizma dokusu dijital ortamda silinerek defektin morfolojik yapısının, şeklinin ve ventriküler septumdaki uzanımının daha iyi tanımlanabildiği gösterildi.Hastaların %97,33'ünde (35 hasta) VSD'nin herhangi bir geometrik şekle uymayan irregüler şekilli olduğu, yalnızca bir hastada (12 no'lu olgu) defektin dairesel olduğu tespit edildi. Perimembranöz outlet yerleşimli VSD'lerin ise 3-B EKO'da kendilerine has bir morfoloji (ortası basılmış dikdörtgen) sergiledikleri görüldü.Sonuç: Bu çalışma, ülkemizde ilk kez konjenital kalp hastalıklarında uygulanan 3-B EKO çalışmasıdır. Bu çalışmada gerçek zamanlı üç boyutlu ekokardiyografik değerlendirme ile VSD'lerde kantitatif analiz uygulanabileceği ve çeşitli tiplerdeki VSD'lerin şekil, boyut ve pozisyonlarının doğru bir şekilde tanımlanabileceği, ayrıca görüntü elde etme ve değerlendirme aşamalarında gerekli olan sürenin klinik uygulamalar için kabul edilebilir düzeylere yaklaştığı, üç boyutlu görüntü elde edebilme oranının arttığı ve görüntü kalitesinin iyileştiği gösterildi. 3-B EKO'nun VSD'lerin tanı ve tedavi aşamalarında kullanılabilecek değerli bir yöntem olabileceği görüldü ve kullanım oranının giderek artacağı düşünüldü.Anahtar kelimeler: Ventriküler septal defekt, üç boyutlu ekokardiyografi