Yanıklı dokuda mikrocerrahinin uygulanabilirliği ve kök hücre uygulamasının etkisi

Yanık, çeşitli etiyolojik faktörler ile deri, kas veya kemik üzerinde meydana gelen bir travma , yaralanma çeşidi1 olmakla birlikte karşılaşılabilen en ağır travmalardan biridir 2. Gelişmiş ülkelerde elde edilen faydalar nedeniyle , özellikle ciddi yanıklarda erken tanjansiyel eksizyon standart tedavi algoritması içerisine girmiştir 6-7. Erken tanjansiyel eksizyon ve greftleme; mortalite ve mobiditede azalma, enfeksiyon gelişme riskinde azalma ve hastanede kalma süresinde kısalmaya neden olmakla birlikte ek olarak eskarın erken eksizyonu ile hipertrofik skar gelişme riski ve ortama salınan inflamatuvar mediatör salınımı azalmaktadır 7-8- 9-10-11. Yanık nedenli yapılan erken debridman sonrasında eğer uygun, iyi vaskülarize yara yatağı mevcutsa ilk basamak olarak deri grefti uygulamaları yapılmakta , uygun yara yatağının olmadığı durumlarda ise diğer bir seçenek olarak lokal flep uygulamaları yapılmaktadır 13. Bununla birlikte yanıklı hastalarda genellikle hasara bağlı olarak yanık çevresindeki dokulardan lokal flep kaldırılması özellikle ekstremitelerde çoğu zaman mümkün olmamaktadır ve bu durumda en uygun seçenek serbest flep uygulamalarıdır 13. Günümüzde yapılan erken debridman ve serbest flep ile yara rekonstrüksiyonu uygulamalarında vasküler anastomozlar için yanık hasarı içermeyen salim alanlar seçilmekte ve anastomozlar bu alan altında yapılmaktadır. Yapılan literatür araştırması da bunu destekler niteliktedir. Bununla birlikte yanık merkezlerine yönlendirilen bazı vakalarda; özellikle ekstremitelerde, değişen derecelerde tüm yüzeylerde yanık izlenebilmekte ve bu nedenle serbest flepler için yanık hasarının olmadığı salim doku olmayabilmektedir. Literatürde bu tür klinik vakalarda serbest flep uygulanabilirliği ile ilgili bir çalışmaya rastlanılamamıştır. Yanıkta birçok sistemik ve lokal faktör etkileşime girmektedir. Bu vakalarda serbest flep gerekliliği durumunda yanıklı zemin altında damar anastomozu gerekmesi halinde bunun yanığın lokal etkilerinden nasıl etkilendiği merak konusudur ve bu konuyla ilgili deneysel veya klinik bir çalışma mevcut değildir. 2 Adiposit kaynaklı kök hücrelerin PDGF, FGF,TGF beta gibi büyüme mediatörleri salgılayarak re-epitelizasyonun hızlanması; VEGF-A, HGF ( hepatik growth faktör ), FGF-2 gibi mediatörlerin salınımlarını arttırmakla yeni damar oluşumu, yaranın iyileşmesinin hızlanması, keratinosit ve dermal fibroblast proliferasyonunun artması gibi yara iyileşmesi üzerine bir çok olumlu etkilerinin 22-23-24-25-26 yanında rekonstrüktif flep cerrahisinde iskemi sonrası görülen iskemi-reperfüzyon hasarını azaltarak flep survisine olumlu katkıları olduğu gösterilmiştir 27. Bu amaçla yanıklı doku altında, damarların yanıktan doğrudan etkilenmediği fakat üzerini yanıklı dokunun örttüğü, yanığın lokal etkilerinin etkili olduğu bir ortamda , damar anastomozu başarısı ve kök hücre uygulamasının buna etkisi araştırılmıştır. Bu amaçla denekler (21 adet ortalama 300 gram ağılığında wistar – albino rat ) kontrol, yanık ve yanık + kök hücre grubu olmak üzere üçe ayrılmış, ilk grupta sadece modele uygun olarak femoral arter anastomozu yapılmış, ikinci grupta deneklerin sol ingüinal alanları yakılarak yanık altında femoral arter anastomozu yapılmış ve son grupta yanık sonrası yapılan anastomoz hattına kök hücre uygulaması yapılmıştır. Bütün deneklerin operasyondan sonra 3. günde anastomoz patensleri değerlendirilmiş, biyokimyasal ve histolojik çalışmalar için örnekler alınarak denekler sakrifiye edilmiştir. Kontrol grubunda bir sıçan ölmüş ve yanık grubunda bir denekte yara açılması ve yara yerinde çok mitarda yabancı cisim tespit edilmiş bu nedenle bu denekler çalışma dışı bırakılmıştır. Deney sonunda kontrol grubunda 6 femoral arter anastomozundan 1 tanesi, yanık grubundan 6 femoral arter anastomozundan 3 tanesi ve yanık + kök hücre grubundan 7 femoral arter anastomozundan 3 tanesi tromboz ile sonuçlanmıştır. Bu veriler istatistiksel olarak değerlendirilmiş ve gruplar arasında istatistiksel analiz sonrasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. VEGF angiogenezisi ve endotel iyileşmesini arttıran bir mediyatördür. Yine yanık sonrası tromboza olan yatkınlık sebeplerinden biri ATIII'te meydana gelen azalmadır. Çalışmada bu iki parametre her üç grupta incelenmiş , kök hücre uygulaması sonucu bu mediyatörlerin nasıl değiştiği araştırılmıştır. İstatistiksel olarak ve histopatolojik olarak bu üç grupta VEGF ve ATIII düzeylerinde anlamlı bir değişiklik saptanmamakla birlik kök hücre uygulalan deneklerin oksidatif strese daha iyi cevap verildiği gözlenmiştir. 3 Bu bilgiler ışığında yanık yarası debridmanından sonra serbest flep endikasyonu gerektiren yaralarda, yara komşuluğunda ; serbest flepleri besleyecek vasküler yapıların seçiminde, salim doku olmasa bile vaskülerin yapıların doğrudan etkilenmediği fakat yanıklı doku altında bulunan damarsal yapıların kaynak olarak kullanılabileceği ve bu hastalarda serbest flep kullanımının uygulanabilir olduğu sonucu ortaya çıkmıştır. Hastaların erken ve uygun tedavisi için serbest flep gerektiren durumlarda ; ekstremiteler başta gelmek üzere geniş yüzey alanını içeren yanıklarda vasküler yapılar yanıklı doku zemininde olsa dahi serbest flep uygulamasından kaçınılmaması gerektiği ve konu ile ilgili deneysel ve klinik ek çalışmaların yapılması gerektiğini düşünmekteyiz.