5
Arşivlenen Tez
0
DOI Atanmış
0%
DOI Oranı
Anabilim Dalı
Tüm beyin radyoterapisi alan hastaların vmat tekniği ile hipokampus korumalı ve korumasız olarak yeniden planlanarak doz volüm dağılımlarının karşılaştırılması
Amaç Tüm beyin radyoterapisi endikasyonu olan hastalarda hipokampus korunarak yapılan VMAT tedavi planlarının, hedef organ ve riskli organ dozları açısından uygulanabilir olup olmadığının araştırılmasıdır. Gereç ve Yöntem Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi (EÜTF) Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı' nda Ocak - Mart 2017 tarihleri aralığında çeşitli tanılarla kranyal RT uygulanan 10 olgu çalışmamız için incelenmiştir. Hastaların kranyal simülasyon BT'leri kullanılarak, hipokampus korumalı ve hipokampus korumasız olarak 2 farklı tedavi tekniği ile tüm beyin radyoterapisi planı yapılmıştır. Hastaların simülasyon BT'leri MR'ları ile füzyon edilmiştir. Tüm beyin hedef hacim olarak; sağ ve sol optik sinir, kiazma, sağ ve sol lens, sağ ve sol orbita ve hipokampus riskli organlar olarak konturlanmıştır. Hipokampus konturlaması T1 ağırlıklı kontrastlı MR sekanslarında ''Hippocampal Contouring: A Contouring Atlas for RTOG 0933'' rehberliğinde yapılmıştır. Hipokampus'e 5 mm marj verilerek ''Hippocampal Avoidance Zone'' (HA zone) oluşturulmuştur. Hipokampus korumasız TBRT planından farklı olarak, HK TBRT planında, hedef beyin hacmi, tüm beyin hacminden HA zone hacmi çıkarılarak hesaplanmıştır HK TBRT planı için "Volumetric modulated Ark Therapy (VMAT)" tekniği, hipokampus koruması olmayan TBRT için karşılıklı 2 yan saha konformal teknik kullanılmıştır. Her iki yöntemde de 10 x 3 Gy (30 Gy) RT dozu hedef beyin hacmine planlanmıştır. Hedef ve orbita ve lens dışı kritik organlar için, RTOG 0933 çalışmasının hipokampus korumalı TBRT için belirlediği kabul edilebilir doz sınırlamaları, orbita ve lens dozları için ise RTOG 0615 ve RTOG 0539 çalışmaları kriter olarak alınmıştır. Ayrıca homojenite indeks (HI) de her iki planlama da hesaplanmıştır. Ölçümler sonucunda elde edilen verilerin analizi SPSS 18.0 istatistik programı kullanılarak paired sample t test signed rank testi kullanılarak yapılmıştır. İstatistiksel değerlendirmede p< 0.05 anlamlı kabul edilmiştir. Bulgular Hem hipokampus korumalı hem hipokampus korumasız yapılan TBRT planlarının verileri incelendiğinde, sağ ve sol optik sinir, kiazma, sağ ve sol orbita dozlarının kritik doz sınırlarını aşmadığı görülmüştür. Lens dozları ise HK TBRT' de ortalama 8 Gy ile sınırlamanın biraz üstündedir. Hipokampus korumasız planda lens ve kiazma dozları HK TBRT planına göre anlamlı olarak düşükken, orbita dozları için bu durum HK TBRT planı lehinedir (p<0.01). Hipokampus korumalı planda hesaplanan ortalama hipokampus Dmaks ve Dmin dozları, 14.2 Gy ve 8.7 Gy olarak bulunmuştur ve sırasıyla hedefimiz olan 17 Gy ve 10 Gy' in altındadır. Hipokampus Dort ise 10.4 Gy bulunmuştur. Hipokampus BEDgeç etki ve EQD2 dozları, korumasız plana göre %80 azaltılmıştır. Hipokampus koruması yapılmayan planda ortalama homojenite indeksi (HI) 0,08; hipokampus korumalı planda ise 0,21 olarak hesaplanmıştır. Fark hipokampus korumasız plan lehine anlamlı bulunmuştur (p<0.01). PTV Beyin D2%, D98% ve V30Gy, hipokampus korumasız planda anlamlı olarak daha iyi olmakla birlikte, V30Gy dışındaki hedef hacim doz parametreleri HK TBRT ile sağlanabilmiştir. Ortalama hipokampus hacmi 3.1 cm3' tür. Sonuç Çalışmamızda, hipokampus dozlarımızın, hipokampus korumalı TBRT için kabul edilen doz parametrelerini sağladığı görülmüştür. Bunun yanında lens dışında kritik organ doz hedeflerimizin hepsine sadık kalınmış, hedef hacim doz ve homojenitesinden büyük ölçüde ödün verilmemiştir. Sonuç olarak mevcut durumda, HK TBRT' nin günlük pratikte uygulanabilirliği teyit edilmiştir.
Cyberknife ve gammaknife tedavilerinde hedef hacim ve normal doku dozlarının karşılaştırılması
Stereotaktik radyocerrahi (SRC) küçük intrakranyal lezyonların radyasyonla tedavisi için geliştirilen son derece hassas bir tedavi yaklaşımıdır. SRC'de amaç tümörü yok edecek ve kalıcı lokal kontrol sağlayacak dozu hedefe uygulamaktır.İntrakranyal SRC bu tedavi tekniği için tasarlanmış özel cihazlar ile mükemmel bir şekilde yapılabilir. Gamma Knife ve Cyberknife bu tedavi yaklaşımı için tasarlanmış özel cihazlardır.Bu çalışmada, her iki cihazın tedavi planlama sistemleri kullanılarak 9 hastaya ait 11 metastaz olgusu için SRC planlaması yapıldı. Her olgu için doz hacim histogramları ve dozimetrik parametreler karşılaştırıldı. Bu parametreler homojenite indeks (HI), konformalite indeks (CI), gradyent indeks (GI) ve normal beyin dokusunun 8 Gy (V8), 10 Gy (V10) ve 12 Gy (V12) aldığı hacim değerleridir.CK ve GK tedavi planlamaları için ortalama RTOG CI sırasıyla 1.14±0.07 ve 1.16±0.17 iken, ortalama Paddick CI ise sırasıyla 0.82±0.04 ve 0,85±0.10 olarak bulundu (p>0.05). CK ve GK tedavi planlamaları için sırasıyla ortalama GI ise 3.26±0,47 ve 3.05±0.38 olarak bulundu (p>0.05). CK planlamalarında GK planlamalarına göre hedef içinde daha homojen doz dağılımı elde edilirken, HI değerleri GK ve CK için sırasıyla HI 1.98±0.19 ve 1.09±0,05 olarak bulundu. (p=0,003) . Her iki planlama sisteminde normal beyin dokusu değerlendirmesi için kullanılan V8, V10, V12 değerleri arasında anlamlı fark bulunmadı.GK ve CK tedavi planlama sistemleri evrensel dozimetrik parametreler açısından soliter intrakranyal lezyonların stereotaktik radyocerrahi ile tedavisi için iki araçtır.
Mediasten ışınlaması yapılan akciğer kanserli olgularda oral glutamin desteğinin özofagusa olan etkileri (Gözlem çalışması)
Akciğer kanserinde torasik RT' nin asıl amacı tümöre yeterli etkinlikteki dozu uygularken komşu normal dokuları kabul edilebilir oranlarda korumak ve böylece teröpatik oranı en üst düzeyde tutmaktır. Tedaviye bağlı gelişen akut radyasyon özofajiti gbi komplikasyonlar ciddi morbiditeye sebep olurlarken aynı zamanda beklenmedik şekilde tedaviye ara verilmesine de neden olmaktadırlar. Bu durum hastaların yaşam kalitesinin bozulmasına yol açtığı gibi tümör kontrolünün azalmasına ve yaşam süresi oranlarının kısalmasına sebep olmaktadır. Daha etkin tedavi biçimi olan RT ve kemoterapinin birlikte kullanımı ile bu yan ekinin insidansı ve şiddeti de artmaktadır. Bu etkiyi en aza indirgemek amacıyla üç boyutlu konformal RT teknikleri ya da yoğunluk ayarlı RT teknikleri kullanılsa dahi özafagusun tedavi hedefinin çok yakınında olması nedeniyle bu yan etki etkin bir şekilde önlenememektedir. Bu nedenle esas stratejiler akut radyasyon özofajitinin kontrolünde etkili olabilecek radyoprotektör ajanların kullanımına yönelik olmaya başlamıştır.Kanser hastalarında kaslardan sürekli olarak glutamin deplesyonu olmaktadır, bu durum kansere bağlı kaşekside anahtar role sahiptir. Akut radyasyon özofajiti ve buna bağlı bulantı, kusma, ağrı, disfaji ve odynojaji normal doku toleransını daha da bozmaktadır. Bu nedenle Glutamin desteği ile torasik RT' ye bağlı gelişen yan etkilerin azalacağı ve akut radyasyon özofajitinin azalacağı düşünülmüştür.Biz, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesinde küratif amaçlı tedavi ettiğimiz 32 akciğer kanseri tanılı hastayı eş zamanlı ya da tek başına RT ile tedavi ederken hastaların tedaviye bağlı yan etkilerini takip ettik. Bu çalışmadaki esas amacımız torasik RT uygulanan hastalarda oral glutaminin akut radyasyon özofajiti gelişimi ve kilo kaybını önlemedeki etkinliğini değerlendirmektir. İkincil amacımız ise özofajit gelişiminde klinik (serum immünolojik parametreleri ve özafagus sintigrafisi gibi) ve dozimetrik (DVH gibi) parametrelerin rolünü değerlendirmektir. Glutamin alan grupta özofajit şiddeti ve görülme süresi, kilo kaybı, serum sitokin seviyeleri ve özafagus transit zamanları istatistiksel anlamlı olacak şekilde almayan gruptan daha düşük bulunmuştur. Glutamin inflamasyonu baskılaması nedeniyle hem hastalığa hem de tedaviye bağlı gelişen toksisiteyi anlamlı şekilde azaltmıştır.Sonuç olarak, bu çalışmanın sonuçları akciğer kanseri tanısıyla definitif RT uygulanan hastalarda oral glutamin kullanımı ile akut radyasyon özofajit şiddet ve insidansı ile kilo kaybının azaldığını göstermektedir. Bu sonuçlar hastaların hayat kalitelerine olumlu yönde katkıda bulunacaktır. Bu nedenle akciğer kanseri tanısı ile definitif RT uygulanacak hastalara glutamin desteği önerilmektedir.
Akciğer kanserli hastalarda radyoterapinin sebep olduğu akut özefajitin önlenmesinde oral glutaminin etkinliği
AmaçBu çalışmada; torakal RT alan akciğer kanseri tanılı hastalarda radyoterapinin sebep olduğu akut özefajitin önlenmesinde oral glutaminin etkinliğini araştırmayı amaçladık.Materyal ve MetodDicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı' nda Ocak 2008- Ocak 2010 tarihleri arasında tedavi ve takip edilmiş akciğer kanseri tanılı 46 hasta çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya alınan hastalar iki gruba ayrıldı. Profilaktik toz oral glutamin 1.gruptaki 21 hastaya; günlük 30gram olacak şekilde verildi. 2.gruba oral glutamin verilmedi. Hastalar yaş, cinsiyet, evre, histopatolojik tip, tedavi seçimi, RT sahasına giren özefagus uzunluğu ve tümörün lokalizasyonu bakımından karşılaştırıldı. Radyoterapinin sebep olduğu akut özefajit açısından iki grup değerlendirildi.BulgularToplam 46 hasta çalışmaya alındı. Grup 1'de 21 hasta (% 45,7), grup 2'de ise 25 hasta (% 54,3) vardı. Hastalarda yaş, cinsiyet, evre, histopatolojik tip, tedavi seçimi, aldıkları RT dozları, RT sahasına giren özefagus uzunluğu ve tümörün lokalizasyonu açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi(p>0,05). Glutamin verdiğimiz 1.grupta hastalarımızın % 61,9'u (13 hasta) grade 1'de kalırken, glutamin vermediğimiz hastalarda grade 1 özefajit % 8,0'de (2 hasta) kaldı. 1.grupta grade 3 özefajit % 4,8 (1 hasta) iken, 2.grupta grade 3 özefajit % 44,0 (11 hasta) olarak tespit edildi. Glutamin verilen hastalarla, verilmeyen hasta grubu (2.grup) arasında özefajit gradeleri açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edildi(p<0.0001). Hastalarda radyoterapiye bağlı gelişen akut özefajit derecelerinin; tedavi seçimi ile, hastaların histopatolojik tipleri ile, aldıkları RT dozları ile, RT alanındaki özefagus uzunluğu ile, KHDAK tanılı olanların alt tipinin belirli olma durumu ile ilişkisine bakıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi (p>0,05).SonuçBiz bu retrospektif randomize deneysel çalışmamızda, torakal RT alan akciğer kanseri tanılı hastalarda radyoterapinin sebep olduğu akut özefajit şiddetinin oral glutamin ile belirgin şekilde azalabileceğini saptadık. Sonuç olarak bu çalışma radyoterapinin sebep olduğu akut özefajitin şiddetinin önlenmesinde oral glutamin kullanımının yararlı bir rolü olduğunu belirtmektedir. Ancak dünya genelinde yapılmış benzer literatürleri, çalışmamızla karşılaştırıp incelediğimizde bu kanıya varabilmek için daha geniş popülasyonlu hasta içeren, prospektif randomize çalışmaların yapılması gerektiği düşüncesindeyiz.
Görüntü kılavuzluğunda radyoterapi uygulanan pelvik maligniteli hastalarda vücut kitle indeksi' nin set-up güvenilirliğine etkisi
Amaç: Çalışmamızın amacı, tedavi öncesi vücut kitle indeksi (VKİ) bilinen pelvik malignite nedeniyle görüntü kılavuzluğunda radyoterapi uygulanmış hastalarda; VKİ'nin set-up hatalarına olan etkisini retrospektif olarak değerlendirmektir. Ayrıca, elde edilecek sonuçlarla, benzer VKİ'ne sahip hastalardaki pelvik görüntü kılavuzluğunda radyoterapi (GKRT) uygulamalarında optimum PTV paylarının saptanması ve rutin klinik protokollerin oluşturulmasına katkıda bulunulması da amaçlanmıştır. Gereç – Yöntem: Mart 2014 - Şubat 2015 tarihleri arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı'nda tedavi öncesi VKİ bilgilerine ulaşılan, pelvik bölgeye yönelik GKRT uygulanmış 73 hastanın tedavi uygulamalarından elde edilen veriler kullanılmıştır. Hastaların boy ve kilo ölçümleri ilk olarak BT simülasyon günü yapılmış olan ve tedavi sırasında ise rutin haftalık kontrollerde VKİ grup değişikliğine neden olacak kilo değişikliği olanlar çalışmaya dahil edilmemiştir. Vücut kitle indeksi, kilogram (kg) olarak vücut ağırlığı / boy uzunluğunun metre cinsinden karesi (VKİ: Ağırlık(kg) / Boy (m²)) formülü ile hesaplanmıştır. Ulusal Sağlık Enstitüsü (National Institutes of Health - NIH) VKİ sınıflamasına göre hastalar; düşük kilo (<18.5), normal kilo (18.5–24.9), fazla kilo (25–29.9) ve obez (≥ 30) olarak gruplanmıştır. Yaşlılık kriteri, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ, World Health Organization - WHO) tanımına göre değerlendirilmiş ve ≥ 65 yaş olanlar yaşlı kabul edilmiştir. Hastaların tümüne Varian Truebeam STx ® tedavi cihazı ile pelvik bölgeye yönelik volümetrik ark tedavisi uygulanmıştır. Tedavi öncesi her hastadan tedavi cihazında önce kV görüntüleme ile AP ve lateral yönlerden alınan ortogonal görüntüler tedavi planlama sisteminden gelen görüntülerle ilgili alandaki kemik yapılar oturtularak eşleştirilmiştir. Daha sonra CBCT alınarak elde olunan görüntüler ile planlama sisteminden gelen görüntüler yumuşak dokuya göre manuel olarak eşleştirilmiştir. Gerekli masa kaydırmaları online olarak yapılmıştır. Her bir görüntüleme yöntemine göre elde edilen X, Y, Z eksenlerindeki kayma miktarları ve bu kaymalardan elde edilen üç boyutlu vektör uzunluğu (V) kaydedilmiştir. Her bir eksendeki ortalama kayma miktarları yönsel değerler dikkate alınarak (Yönsel kayma, YK) ve alınmadan (Mutlak kayma, MK) hesaplanmıştır. Tüm hastalardaki X, Y, Z eksenlerindeki ortalama kayma miktarları ve standart sapma değerleri bulunmuştur. İstatistiksel olarak, eksenlerdeki ortalama kayma miktarlarına VKİ' nin etkisi "Kruskal Wallis Varyans Analizi", cinsiyetin etkisi "Mann-Whitney U Testi", yaş gruplarının etkisi ise "Bağımsız örneklem t-testi" kullanılarak değerlendirilmiştir. Set-up belirsizlikleri için öngörülen CTV – PTV payı, "Van Herk formülü" kullanılarak her grup için ayrı ayrı hesaplanmıştır. Bulgular: Hastaların medyan yaşı 65 (36 – 86) olup %70'i erkektir. Toplam 513 CBCT ve 2064 kV görüntüden elde olunan veriler değerlendirilmiştir. Ortalama yönsel ve mutlak kayma miktarları X, Y, Z, V eksenlerinde sırasıyla, kV görüntülemede 0.33, 1.06, 0.13, 6.11 mm ve 3.39, 2.58, 2.85, 6.11 mm iken CBCT görüntülemede -0.24, 0.74, 0.73, 6.54 mm ve 3.47, 2.90, 3.22, 6.54 mm'dir. VKİ gruplarına göre X, Y, Z, V eksenlerindeki ortalama yönsel ve mutlak kayma miktarları sırasıyla kV görüntülemede VKİ<25 olanlarda 0.30, 1.53, -0.45, 5.54 mm ve 2.82, 2.67, 2.73, 5.54 mm; VKİ 25-29.9 olanlarda 0.36, 0.71, 0.20, 6.16 mm ve 3.57, 2.28, 2.81, 6.16 mm; VKİ ≥30 olanlarda 0.27, 1.20, 0.81, 6.82 mm ve 3.78, 3.14, 3.12, 6.82 mm iken CBCT görüntülemede VKİ<25 olanlarda -0.65, 1.23, 0.41, 6.01 mm ve 3.16, 2.87, 2.82, 6.01 mm; VKİ 25-29.9 olanlarda 0.01, 0.46, 0.83, 6.74 mm ve 3.65, 2.92, 3.34, 6.74mm; VKİ ≥30 olanlarda -0.23, 0.68, 0.95, 6.81 mm ve 3.49, 2.89, 3.51, 6.81 mm'dir. Sadece kV görüntülemedeki vektöryel eksen kayma miktarları VKİ grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklı bulunmuştur (p:0.039). Bu farklılığın VKİ gruplarındaki cinsiyet dağılımının farklı olması ve kadın obez grup oranının anlamlı olarak yüksek olması nedeniyle ortaya çıktığı gözlenmiştir (p:0.002). Ortalama mutlak kayma miktarları X, Y, Z, V eksenlerinde sırasıyla kV görüntülemede kadınlarda 3.83, 3.42, 3.17, 7.16 mm iken erkeklerde 3.19, 2.21, 2.71, 5.65 mm ve CBCT görüntülemede kadınlarda 3.74, 3.23, 4.15, 7.59 mm iken erkeklerde 3.35, 2.76, 2.82, 6.08 mm'dir. Kadınlarda tüm eksenlerdeki ortalama kayma miktarları erkeklerden daha fazla olup mutlak kayma Y, Z ve V ekseninde anlamlı olarak daha fazla bulunmuştur (p<0.05). CBCT görüntülemede vektöryel eksendeki yönsel ve mutlak kayma miktarları, yaş grupları arasında istatistiksel olarak farklı olup ≥ 65 yaş grubunda anlamlı olarak daha fazla bulunmuştur (p:0.041). Tüm hasta grubunda yönsel ve mutlak kayma verilerine dayalı Van Herk formülüne göre öngörülen CTV - PTV payları X, Y, Z, V eksenleri için sırasıyla; kV görüntülemede 7.21, 6.20, 6.78, 5.62 mm ve 4.29, 3.99, 4.52, 5.62 mm, CBCT görüntülemede ise 7.52, 6.94, 5.93, 6.80 mm ve 4.71, 5.24, 4.93, 6.80 mm'dir. Sonuç: Çalışmamızda VKİ grupları arasında, eksenlerin hiçbirinde yönsel ve mutlak kayma miktarları arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır. Bununla beraber, kadınlarda ve ≥ 65 yaş hastalardaki kayma miktarlarının daha fazla olması nedeniyle bu hastaların set-up'larında daha da dikkatli olunması ve planlama aşamasında bu gruplar için gerekli PTV paylarının daha detaylı değerlendirilmesi uygun olacaktır. Ek olarak, kliniğimizde uygulanmakta olan GKRT protokolü ve belirsizlikler için PTV paylarının yeterli olduğu gözlenmiştir. Bununla birlikte, GKRT'deki modern gelişmelere rağmen tüm geometrik hataları elimine ederek set-up paylarını sıfıra indirgemek hala imkansızdır.