Theses supervised by Prof. Dr. Levent Ündar

Lenfoma ve myeloma hastalarında farklı kök hücre mobilizasyon rejimlerinin karşılaştırılması

Bu çalışmanın amacı Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde OHKHT'u planlanan MM, HL, NHL tanılı hastalara hematopoietik kök hücre mobilizasyonu amaçlı uygulanan, bilinen ve etkinliği çalışmalarla gösterilmiş siklofosfamid temelli ve platin temelli kemoterapi rejimleri ile az bilinen İEV rejiminin kök hücre toplama yeterliliği, kök hücre yeterliliğini etkileyen faktörler ve toksisite açısından karşılaştırılmasıdır. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalında Ocak 2000 ile Nisan 2010 tarihleri arasında farklı kemoterapi rejimleri ile periferik kök hücre mobilizasyonu yapılan 94 MM, 37 HL ve 72 NHL tanılı 203 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Ana mobilizasyon rejimleri siklofosfamid temelli, platin temelli rejimler ve İEV kemoterapi rejimi yeterli CD34 kök hücre düzeyi ≥3x10⁶/kg olarak alındığında kök hücre toplama yeterliliği açısından aralarında anlamlı bir fark gözlenmedi. Siklofosfamid temelli alt gruplardan olan düşük doz siklofosfamid, yüksek doz siklofosfamid, HCVAD rejimleri yeterli CD34 kök hücre düzeyi ≥3x10⁶/kg olarak alındığında aralarında kök hücre toplama yeterliliği açısından anlamlı bir fark gözlenmedi. Platin temelli olan DHAP, ESHAP, ICE, EDAP rejimleri kök hücre toplama başarısı açısından karşılaştırıldığında ESHAP rejiminin diğer rejimlere göre anlamlı olarak yüksek düzeyde kök hücre toplama oranına sahip olduğu gözlendi. Diğer platin alt grubu rejimler kendi aralarında karşılaştırıldığında anlamlı bir fark gözlenmedi. Tandem(çift) transplantasyon düşünülen MM'lı hastalarda siklofosfamid temelli rejimler ve İEV rejimi yeterli kök hücre düzeyi ≥5x10⁶/kg olarak kök hücre mobilizasyon yeterliliği açısından karşılaştırıldığında aralarında anlamlı bir fark gözlenmedi. Düşük doz siklofosfamid ve yüksek doz siklofosfamid yine yeterli kök hücre düzeyi ≥5x10⁶/kg alındığında aralarında anlamlı bir fark gözlenmedi. Siklofosfamid temelli, platin temelli kemoterapi rejimleri ve İEV kemoterapi rejimi hafif ( grade 0-2) ya da ağır (grade 3-4) toksisite (CTC version 2) gelişimi açısından karşılaştırıldığında ağır toksisite gelişimi açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır. Kök hücre verimini ve miktarını belirleyen olası değişkenler olan cinsiyet, tanı, yaş, dizi sayısı, kurtarma tedavisi sayısı, hastalık süresi parametreleri için yapılan çok değişkenli lojistik regresyon analizinde anlamlı bir değişken saptanmadı. Kısıtlamalarına rağmen bu retrospektif analiz Üniversitemiz Hematoloji Bilim Dalında takipli multipl myelom ve lenfoma tanılı hastalarda uygulanan farklı kök hücre mobilizasyon rejimlerinin etkinliği hakkında bilgi vermektedir. Üç ana kemoterapi rejimi arasında anlamlı bir fark olmamasına rağmen seçilmiş (mobilizasyon başarısının yetersiz olması beklenen ve yedek kök hücre ayrılması planlanan) lenfoma tanılı olgularda ESHAP rejimi kök hücre mobilizasyonu için tercih edilebilir. Anahtar sözcükler: Lenfoma, Myelom, Kök Hücre Mobilizasyonu, İEV Rejimi

Sağlıklı erişkin çevresel kanı ile göbek kordon kanı mononükleer hücrelerinde kök hücre faktörü (Scf) reseptör yoğunluğu

Hematolojik malignitelerde plazma thrombospondin düzeyleri

Rekombinant interlökin-16'nın T regülatör hücreler üzerine etkisinin değerlendirilmesi

İnterlökin-16 (IL-16), CD4+ T lenfositleri üzerindeki spesifik etkileri gösterilmiş, bir çok immün ve immün olmayan hücrelerden salınan bir proteindir. Regülatör T hücreleri (Treg'ler) otoimmün hastalıkları ve transplant rejeksiyonu gelişimini önleyen hücrelerdir. Allerji ve astım gelişiminde de rol oynayabilecekleri düşünülmektedir. Treg'ler immün cevapta rol oynayan diğer hücrelerin fonksiyonunu inhibe ederek immün cevabı kontrol edebilirler. FoxP3 Treg'lerin aktivasyonunu düzenleyen bir transkripsiyon faktörüdür. Amacımız IL-16'nın CD4(+)CD25(+) Treg hücrelerinin aktivasyon markerı olan FoxP3 expresyonu, hücre apoptosisi ve hücre ölümü üzerine etkilerini araştırmak ve serum IL-16 düzeyleri ile FoxP3 ekspresyonu arasında bir korelasyon olup olmadığını saptamaktır. Bu amaçla 30 sağlıklı gönüllü bireyden elde edilen periferik mononükleer hücreler in vitro ortamda IL-16 ile muamele edilmiş ve FoxP3 düzeylerinin arttığı flow sitometrik olarak gözlenmiştir. IL-16'nın Treg hücreleri üzerine herhangi bir apoptotik veya öldürücü etkisi gözlenmezken, lenfositlerin yaklaşık %1'lik bir kısmının apoptozunu indüklediği saptanmıştır. Ayrıca lenfositlerin %3'lük bir kısmını öldürmüştür. Serum IL-16 ve FoxP3 ekspresyonu arasında pozitif bir korelasyon da gözlenmiştir. Literatürle uyumlu olarak Treg hücrelerinin CD25 ekspresyonunun arttığı gözlenmiştir. IL-16'nın artan konsantrasyonlarında FoxP3 ekspresyonunun da arttığı bulunmuştur. Sonuç olarak, bildiğimiz kadarıyla bu çalışma IL-16'nın FoxP3 ekspresyonu üzerinde pozitif bir etkisi olduğunu in vivo ortamda gösteren ilk çalışmadır. IL-16'nın yüksek serum düzeylerinde gözlendiği atopi, allerji ve otoimmünite gibi immün sistemin eksik ya da hatalı çalıştığı hastalık gruplarında incelenmesi IL-16-hastalık ilişkisinin anlaşılabilirliğine katkıda bulunabilir ve Treg-IL-16 arasındaki ilişkiye açıklık getirebilir.

Multiple myeloma vakalarının retrospektif incelenmesi

Bu çalışmanın amacı 134 multiple myeloma hastasının demografik ve laboratuvar verilerini, sağ kalım sürelerini ve sağ kalıma etkili olabilecek faktörleri tespit etmekti. Çalışmada Ocak 1994 ile Temmuz 2006 tarihleri arasında, Akdeniz Üniveristesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı ve Hematoloji Bilim Dalında takip edilen 134 MM hastasının dosyası retrospektif olarak incelendi. Hastaların 78'i erkek (%58) ve erkek/kadın oranı 1,4 idi. Ortanca yaş 62 olarak saptandı ve en yüksek oran 60-69 yaş grubundaydı (%40). Hastaların çoğunluğu ev hanımı ve memur idi (sırasıyla %36, %19) ve sıklıkla Antalya merkezden başvurmuşlardı. Hastaların ilk başvurdukları klinikler genellikle iç hastalıkları ve hematoloji klinikleri idi. Hastaneye ilk başvuru şikayetlerinin sıklıkla kemik ağrısı (bel, sırt ve ekstremite) ve anemi ile ilişkili şikayetler (halsizlik, yorgunluk, çarpıntı, dispne) olduğu tespit edildi (sırasıyla %55, %31). Başvurudaki laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri ile saptanan bulgulara (KRAK) bakıldığında hastaların %14'ünde hiperkalsemi (Ca ≥ 11,5 mg/dL), %33'ünde renal yetmezlik (kreatinin ≥ 2 mg/dL), %66'sında anemi (Hb < 10 g/dL) ve %79'unda kemik lezyonları tespit edildiği görüldü. Hastaların ortanca kalsiyum değeri 9,2 mg/dl, kreatinin değeri 1,2 mg/dL, hemoglobin değeri ise 9 g/dL idi. En sık saptanan immünglobulin tipi IgG idi (%79). Hastalar Durie-Salmon ve Uluslararası evreleme sistemlerine göre en sık evre 3'de yer almaktaydı (sırasıyla %70, %42). Hastaların %79'una başlangıç tedavi rejimi olarak vinkristin-adriamisin-deksametazon (VAD)/tek başına deksametazon verildiği, %26'sına kemik iliği transplantasyonu yapıldığı, bunların %25'inin otolog (%20'si tek otolog, %5'i çift otolog), < %1'inin ise allojenik transplantasyon olduğu tespit edildi. Hastaların ortanca sağkalım süresi 42 ay idi. Trombositopeni ( < 100.000 mm³), hiperkalsemi ( ≥ 11,5 mg/dL) ve kreatinin yüksekliği ( ≥ 2 mg/dL) olan hastalarda sağkalım süreleri anlamlı olarak daha düşüktü. Multivariate analiz sonucunda trombosit, β2 mikroglobulin, LDH, CRP seviyeleri ve immunoglobulin tipinin en önemli prognostik faktörler olduğu tespit edildi. Bu çalışma tek merkez verilerinden elde edilen sonuçların retrospektif bir analizidir. Yakın bir gelecekte çalışmamızda elde edilen bulgularla birlikte diğer merkezlerce de verilerin toplanarak bu konuda Türkiye verilerinin oluşturulabilmesini umuyoruz. Anahtar sözcükler : Multiple myeloma, demografik ve klinik özellikler, sağkalım, prognostik faktörler.

Doğal öldürücü hücrelerin in-vitro çoğalmasında kordon kanı kaynaklı trombosit lizatların etkinliğinin değerlendirilmesi

Hematopoetik kök hücre nakli (HKHN) lösemi hücrelerinin ilaç tedavisi ile yok edildikten sonra kemik iliğinin yeniden yapılandırıldığı standart bir tedavi yöntemidir. HKHN sonrası Doğal öldürücü hücreler (DÖH) kemik iliğinde yeniden yapılanan ilk hücre grubudur. Nakil sonrası enfeksiyon oluşumunu azaltması ve GVHD oluşumunu geriletmesi gibi özellikleri DÖH'lerin klinik açıdan önemli kılmaktadır ayrıca farklı hematolojik hastalıklarda anti-lösemik etkileri tanımlanmıştır. DÖH'lerin in-vitro ortamda çoğaltılmasına yönelik çalışmalar devam etmektedir. Hücrelerin in-vitro ortamda çoğaltılıp kullanılabilmesi için alternatif besi ve destek ortamları oluşturma yaklaşımı kök hücre ve hücresel tedavilerin klinik uygulamalarındaki artışa paralel olarak artmaktadır. Bu amaçla trombosit lizatları hücre çoğaltılmasında etkin bir biçimde kullanılmaktadır. Bu çalışmada Kordon kanından elde edilen trombosit lizatların DÖH'lerin in-vitro ortamda çoğaltılmasında hücre çoğalmasını arttırıcı yönde etkisi değerlendirildi.Gönüllü gebelerden kordon kanı toplandı, MNH izolasyonu ve DÖH seçilimi yapıldı. Trombosit lizat oluşumu için öncelikle trobositten zengin plazma elde edildi daha sonrada lizat hazırlandı. Hücre kültürü ortamında DÖH'ler IL-2 ve trombosit lizat varlığında uyarıldı. Hücrelerin belirlenmesi, sayımı ve uyarım sonrası gruplar arasındaki farklar flow sitometrik yöntem ve otomatik hücre sayımı ile değerlendirildi.Bu çalışma kordon kanı kaynaklı trombosit lizatların DÖH'ler üzerine etkinliğini ortaya koyan ilk çalışmadır.DÖH'ler genellikle in-vitro olarak uzun süreli inkübasyonlar sonunda çoğalabilen hücre grubudur. Uyarım aşamasında birden çok sitokin kullanım ihtiyacı doğmaktadır. Ayrıca ek uyaranlara da ihtiyaç duyulur. Bu çalışma ile elde edilmesi kolay ve ucuz bir preparatla birlikte IL-2 uygulamasının kısa sürede doğal öldürücü hücreler üzerinde proliferasyonu indükleyebileceği ilk kez gösterilmiştir. Bununla birlikte inkübasyon süresinin uzatılması ve trombosit lizat konsantrasyonlarının değişkenliklerinin test edildiği çalışmalar ile desteklenmesi gerekmektedir.

Hematopoetik kök hücre naklinde engraftman sürecinde TH22 hücrelerinin rolü

Amaç: CD4+ T hücrelerin bir alt tipi olan ve IL-22 salgılayan Th22 hücrelerinin, infeksiyonda, kronik inflamasyonda, tümör gelişiminde, otoimmun hastalık patogenezinde ve hücre gelişiminde rol aldığı bildirilmiştir. Hematopoetik kök hücre nakli olmuş hastalardaki rolü ve taşıyan hücre sayıları bilinmemektedir. Bu çalışmada IL-22, IL-17A, TNF-α ve IFN- ꙋ taşıyan hücre sayıları, hematopoetik kök hücre nakli öncesinde ve engraftman döneminde çalışıldı. Yöntem: Hücrelerin; PMA, iyonomisin ve monensin ile uyarımına takiben hasta ve kontrol grubunda, CD3 ve CD4 double pozitif T hücrelerinde; IL-22, IL-17A, TNF-α ve IFN-ꙋ taşıyan mutlak lenfosit sayıları akan hücre ölçer ile belirlendi. Bulgular: Hasta grubunda kontrol grubuna göre IL-22, IL-17A, TNF-α ve IFN-ꙋ taşıyan mutlak lenfosit sayıları istatistiksel olarak düşük düzeyde saptandı ve engraftman döneminde de bu düşüklüğün devam ettiği görüldü. Diğer taraftan hasta grubunda, kök hücre infüzyonu günü (0.gün) ile engraftman dönemindeki sitokin taşıyan hücre sayıları karşılaştırıldığında ise istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Sonuç: Çalısmamızda, hematopoetik kök hücre nakli öncesi uygulanan hazırlama rejiminin etkisi ile düzeyleri düşmüş olan IL-22, IL-17A, TNF-α ve IFN-ꙋ gibi sitokinlerin engraftman döneminde artmadığı, taşıyan hücre sayılarının benzer kaldığı gözlendi. Bu konuda daha genis ölçekli prospektif calışmalara ihtiyaç vardır.

Kordon kanı mezenkimal kök hücreleri ile ortalama trombosit hacmi arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi

Trombositler kan pıhtılaşmasında rol oynayan küçük kan hücreleridir ve inflamasyonda temel bir rol aldığı bilinmektedir. Ortalama trombosit hacmi (MPV), trombositlerin ortalama büyüklüğünü gösteren kantitatif bir ölçümdür. Trombosit fonksiyonunun ve aktivasyonunun bir göstergesidir. Kordon kanı önemli bir kök hücre kaynağıdır. Hematopoetik kök hücre (HSC), mezenkimal kök hücre (MSC) ve kordon kanı kök hücresi olmak üzere bünyesinde üç farklı tipte kök hücre barındırır. İnsan mezenkimal kök hücreleri kullanılarak yapılan hücresel tedaviler, çoklu terapötik etkilerine dayanılarak çeşitli hastalıkların tedavisi için kapsamlı bir şekilde araştırılmıştır. Kordon kanı bankacılığında ürünleri saklamadan önce hematopoetik potensi ve transplantasyon etkinliğini tahmin etmek için güvenilir ve kolay testlere ihtiyaç vardır. Ortalama trombosit hacminin total çekirdekli hücre (TNC) ve CD34 + hücre sayıları ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Bununla birlikte ortalama trombosit hacmi ile kordon kanı mezenkimal kök hücresi arasında ilişki bulunup bulunmadığı bilinmemektedir. Bu çalışmada kordon kanındaki mezenkimal kök hücre oranı ile ortalama trombosit hacmi arasındaki ilişki değerlendirildi.

Diffüz büyük b hücreli lenfoma olgularında tümör metabolik aktivitesi (PET/BT-suvmax) ve Ki-67 proliferasyon indeksi arasındaki olası ilişkinin araştırılması

DBBHL, en sık görülen NHL alt tipidir. Tedavi edilmediği takdirde yaşam süresi kısadır, agresif seyreder. Bununla birlikte, sistemik kemoterapi ile kür sağlanmaktadır. Kombinasyon kemoterapileri ile tedavi uzun yıllardır başarılı bir şekilde uygulanmaktadır. Bu tedaviler ile hastalıksız ve genel sağkalım oranlarını belirleyen önemli prognostik faktörler bulunmaktadır. Bu faktörler üzerinden oluşturulan prognostik indeksler, hem tedavi seçiminde hem de yeni tedavi modaliteleri gelişiminde kullanılmaktadır. Son yıllarda, bu kombinasyon tedavilerine rituksimab eklenmesinin, hem hastalıksız sağkalım hem de genel sağkalım üzerine olumlu etkisi gösterilmiştir. Rituksimab'ın kullanıma girmesi sonrası prognostik indekslerin kullanılabilirliği sorgulanır olmuştur. Bu çalışmayla yeni tanı alan ve henüz tedavi uygulanmamış DBBHL'lı olgularda IPI skoru parametreleriyle, PET/BT görüntülemede ölçülen SUVmax değeri, total metabolik tümör volüm ölçümü (TMTV) ve ilgili dokudan alınan biyopsi patolojisinde incelenen Kİ-67 proliferasyon indeksleri arasındaki olası ilişkiyi ve bu parametrelerin hastalık sağkalımını öngörmedeki gücünü ölçmeyi amaçladık. Çalışmamızda retrospektif olarak hasta dosyaları tarandı. Hastaların klinikopatolojik özellikleri ve prognostik faktörler kaydedildi. Genel sağkalım durumları hesaplandı. Çalışmaya 65 hasta dahil edildi. Hastalar 18 aylık genel sağkalıma göre istatistiki analizden elde edilen kesme değerlere göre gruplandı ve sonuçta TMTV değerinin genel sağkalımı öngörmede uygun bir belirteç olarak kullanılabileceği düşünüldü. SUVmax ve Kİ-67 arasında bir ilişki bulunamadı ve bu değerlerin prognostik olmadığı görüldü. Bu sonuçların genellenebilmesi ve desteklenmesi için daha fazla hasta sayısı içeren, prospektif, çok merkezli, randomize çalışmalara ihtiyaç vardır. Sonuçta klinik, görüntüleme ve biyolojik faktörlerin hepsinin birden değerlendirilerek sağkalımı öngörmek için IPI gibi tek bir prognostik kritere bağlı kalmadan analiz etmenin daha doğru olacağı düşünülmektedir.

Monoklonal gammopatı olgularının klinik ve biyokimyasal analizi(2 yıllık Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi deneyimi)

Bu çalışmada farklı poliklinik ve kliniklere başvuran hastalardan immün fiksasyon elektroforezi (İFE) istenme endikasyonlarını, hastaların klinik ve laboratuvar bulguları ile korelasyonunu saptamayı ve kesin tanı almış monoklonal gammopati (MG) olgularının sınıflamasını yaparak klinik dökümünü çıkarmayı amaçladık. Çalışmaya Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde Aralık 2013 - Temmuz 2016 tarihleri arasında 4474 farklı hastanın İFE sonuçları alındı. MG saptanan 472 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalar yaş, cinsiyet, serum ve idrar İFE sonuçları, İFE istemi yapılan klinikler, İFE istenme endikasyonları ve kesin tanıları ile incelendi. Hastaların medyan yaşı 64 (17-90); toplam 472 hastanın %47.5'i kadın %52.5'i erkekti. İFE isteminin %74'ü Hematoloji, %13.1'i İç Hastalıkları, %5'i diğer İç Hastalıkları birimleri tarafından, geriye kalanlar diğer poliklinikler tarafından farklı endikasyonlarla istenmişti. MG saptanan 472 hastanın %59,5'inde multipl myelom ön tanısı, %13,3'ünde lenfoma ön tanısı, %2,5'inde polinöropati, %0.4'ünde amiloidoz ön tanısı ile İFE istendiği görüldü. 114 hastada ise farklı nedenler ile IFE istenildiği ya da istem nedenine ulaşılamadığı görüldü. Kesin tanı almış ve MG olan olgularda, %44,5 plazma hücre hastalıkları ve %14,6 lenfoproliferatif hastalıklar saptandı. MG'ye non-hematolojik hastalıklardan en sık romatolojik hastalıklar eşlik etmekteydi. MG olan hastaların serum İFE Ig ve hafif zincir dağılımında en sık IgG kappa MG (%35,3), 2. sıklıkta IgG lambda MG (%10,8) saptandı. İdrar İFE izotip dağılımlarında ise en sık kappa hafif zincir MG (%5,6), 2. sıklıkta lambda hafif zincir MG (%2.4) saptandı. Sonuç olarak, İFE'nin en sık hematoloji ve diğer iç hastalıkları birimleri tarafından istendiği ve İFE istenme nedeninin en sık multiple myelom ve lenfoproliferatif hastalıkları saptamaya ve takibine yönelik olduğu görülmüştür. Bunun dışında özellikle polinöropati ile seyreden durumlar, otoimmün hastalıklar gibi açıklanamayan, farklı klinik prezentasyonla gelen ve nadir görülen birçok hastalıkta da MG saptanma olasılığı düşünülmeli ve diğer bölümlerdeki hekimlerin bu konu ile ilgili farkındalığı arttırılmalıdır.