İskemik inme etiyolojisinin belirlenmesinde konvansiyonel ve modern yöntemlerin karşılaştırılması

Amaç: Çok geniş heterojenite gösteren iskemik inmede etiyolojinin doğru ve hızlı bir şekilde ortaya konması, akut dönemde gerekli tedavi ve girişimlerin yapılabilmesi için esas noktayı oluşturduğu gibi, inme tekrarına karşı sekonder korunma stratejilerinin de doğru biçimde planlanmasını sağlar. Günümüz teknolojisiyle yapılan tanı çalışmalarında, iskemik inme olgularının yaklaşık yarısında birden fazla etiyolojinin varlığı gösterilmiştir. Klasik sınıflama sistemleri iskemik inmeyi birkaç alt tipe ayırır ve birden fazla etiyolojik faktörün hangisinin daha ağırlıklı rol oynadığı konusunda fikir vermez. Bu nedenle bu gruptaki hastalar ?nedeni saptanamayan? kategorisine ayrılır. Daha yeni tasarlanmış web-tabanlı yarı otomatize sistemler ise hastaya ait verileri kanıtların ağırlığına göre analiz eder ve en olası nedensel mekanizmayı ortaya koyar. Bu çalışmanın amacı; geleneksel yöntem olan TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) sistemi ile daha yeni CCS (Causative Classification of Stroke) sistemini kullanarak; iskemik inme sınıflaması yapan değerlendiriciler arasındaki uyumu araştırmaktır. Bunun için hem inme konusunda deneyimli uzmanlar (inme nörologları), hem de genel nöroloji pratiği içinde inme hastası izleyen daha deneyimsiz uzmanlar (genel nörologlar) çalışmaya katılmıştır. Deneyimsiz değerlendiriciler ile deneyimli değerlendiriciler arasındaki uyumun CCS ile artacağı; bunun yanı sıra CCS ile saptanan ?nedeni saptanamayan? grubun, TOAST ile karşılaştırıldığında daha az oranda bulunacağı varsayılmıştır. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya, Dokuz Eylül Üniversite Hastanesi İnme Ünitesine ardı sıra yatan 50 akut iskemik inme hastası alındı. Her hastanın hem TOAST hem de CCS?ye göre alt tiplemesi yapıldı. Hastaları izleyen sabit ekip tarafından oluşturulan bu tanılar `referans görüş? olarak kabul edildi. İki inme nöroloğu ve iki genel nörolog, birbirlerinden bağımsız değerlendirme yapmak üzere çalışmaya katıldı. Değerlendiriciler için her hastaya ait ayrıntılı dosya hazırlandı. Hasta dosyaları 10 olguluk klasörler halinde ayrıldı ve her değerlendiriciye orijinal TOAST yayını ile birlikte gönderildi. Değerlendiricilerden, kriterlere tamamen sadık kalmalarının önemi belirtilerek TOAST sınıflamasına göre 5 alt tipten birini formda işaretlemeleri istendi. Elli olgu tamamlandıktan sonra en az iki ay ara verildi ve olgu numaraları değiştirildi. Bu arada, değerlendiricilere CCS sistemine ilişkin yayınlar gönderildi. İnternet sayfasından eğitim vakalarının testleri yaptırıldı ve daha sonra yine internet üzerinden her bir araştırmacının sertifiye olması istendi (http://ccs.martinos.org). Sertifikasyon belgeleri alındıktan sonra CCS?ye göre değerlendirilmek üzere olgular farklı klasörler ve numaralarla tekrar gönderildi. Bütün veriler toplandıktan sonra her bir araştırmacının hem TOAST hem de CCS sistemine göre referans görüşle olan uyumu değerlendirildi. Bunun dışında; ikili olarak genel nörologların, ikili olarak inme nörologlarının ve nihayet dörtlü olarak bütün değerlendiricinin uyumuna bakıldı. Verilerin istatistiksel analizi ?SPSS 15.0 for Windows? paket programı kullanılarak gerçekleştirildi. Değerlendiriciler arası güvenilirlik kappa (?) istatistiği kullanılarak belirlendi. ? değeri > 0,80 ise `mükemmel? uyum, 0,61?0,80 arasında ise `güçlü? uyum, 0,41?0,60 arasında ise `orta? derecede uyum olarak kabul edildi. İkiden fazla değerlendiricinin çoklu uyum analizi için Fleiss kappa kullanıldı. Bulgular: İki inme nörologunun referans görüşle uyumu TOAST sınıflaması için güçlü bulundu. Kappa değerleri sırasıyla 0.77 (%95 CI 0.60?0.94) ve 0.67 (%95 CI 0.52?0.83) idi. Aynı değerlendiricilerin CCS sınıflamasına göre referans görüşle uyumu ise 5 alt tip için mükemmel olarak saptandı. Kappa değerleri sırasıyla 0.83 (%95 CI 0.68?0.99) ve 0.86 (%95 CI 0.71?1.02) idi. İki genel nöroloğun referans görüşle uyumu TOAST sınıflaması için yine güçlü bulundu. Kappa değerleri sırasıyla 0.76 (%95 CI 0.60?0.91) ve 0.78 (%95 CI 0.61?0.94) idi. CCS sınıflamasında göre referans görüşle uyum ise 5 alt tip için bir değerlendiricide güçlü iken, diğer değerlendirici için mükemmel olarak saptandı. Kappa değerleri sırasıyla 0.70 (%95 CI 0.55?0.86) ve 0.89 (%95 CI 0.73?1.05) idi. İki inme nörologunun kendi aralarındaki tanı uyumu; hem TOAST hem de CCS sınıflaması için güçlü bulundu. Kappa değerleri CCS için sırasıyla 0.61 (%95 CI 0.45?0.77) ve 0.78 (%95 CI 0.62?0.94) idi. İki genel nörologun kendi aralarındaki tanı uyumu; hem TOAST hem de CCS sınıflaması için güçlü bulundu. Kappa değerleri sırasıyla 0.64 (%95 CI 0.48?0.80) ve 0.75 (%95 CI 0.60?0.91) idi. Son olarak; dört değerlendiricinin tümü ele alındığında, TOAST sınıflaması için uyum orta düzeyde idi. Kappa değeri 0.59 (%95 CI 0.52?0.65) idi. Aynı değerlendirme CCS sınıflaması için yapıldığında uyum güçlü idi. Kappa 0.75 (%95 CI 0.68?0.81) değerine yükseldi. Referans görüşün de katıldığı 5 değerlendiricinin yaptığı toplam 500 değerlendirmede , ?nedeni saptanamayan? olgu sayısı TOAST sınıflamasında 73 (%29.2) iken CCS sınıflamasında bu guptaki olgu sayısı 54 (%21.6) idi. Sonuç: TOAST ile karşılaştırıldığında, CCS sınıflaması hem inme nörologlarında hem de genel nörologlarda uyumu artırdı. CCS sınıflamasıyla `nedeni saptanamayan? grupta %7.6 oranında düşüş görüldü. Anahtar kelimeler: Akut iskemik inme, etiyolojik sınıflandırma, CCS, TOAST