Laparoskopik anal atrezi onarımı uygulanan hastalarda rektum-sfinkter lokalizasyonunun manyetik rezonans inceleme ile değerlendirilerek fekal inkontinans ve divertikül gelişimi açısından incelenmesi

Anorektal malformasyonlar (ARM), anüs ve rektumu içeren yapıların konjenital kökene sahip farklı bazı yapısal bozukluklarını içerir. Kompleks bir anomali grubu olanARM'de cerrahi düzeltmenin amacı; anatomik yapıyı düzelterek sosyal olarak kabul edilebilir bir barsak fonksiyonu oluşturarak fekal inkontinans, üriner inkontinans ve seksüel disfonksiyon gibi istenmeyen sekelleri önlemektir. ARM'nin düzeltilmesinde ana amaç; kör sonlanan rektumu anüse anatomik olarak en uygun pozisyonda açmak ve olası üriner fistülleri kapatmaktır.ARM tedavisinde 1980'lerden sonra posterior sagital anorekto-plasti (PSARP) tekniğinin tanımlanması ileuzun dönemli tatminkar sonuçlarelde edilmiştir. Minimal invaziv cerrahi uygulamaların yaygınlaşması ilelaparoskopinin kullanılması ARM tedavisinde de gündeme gelmiştir. Laparoskopik yardımlı anorektoplasti (LAARP)ilk olarak yüksek tip ARM'nin düzeltilmesinde Georgeson ve arkadaşları tarafından 1998'de tanımlanmıştır. LAARP; sağladığı iyi vizualizasyon ile pelvisteki anatomik yapıları, fistül lokalizasyonunu değerlendirmede, levatör kası ve external anal sfinkteri hasarlama riskini azaltarak, rektumu sfinkterin arasında en uygun pozisyona yerleştirmede oldukça avantajlı bir tekniktir. Ancak, LAARP uygulanan hasta sayısının görece az olması ve sistematik olarak geniş serili sonuçların henüz değerlendirilmemiş olması fekal inkontinans ve diğer uzun dönemli komplikasyonlar açısından veri kısıtlılığıoluşturmaktadır. Erken prognostik işaretler kontinans durumu hakkında cesaret vermekle birliktefonksiyonel sonuçları değerlendirmek için ise uzun dönem klinik izlemlere gerek vardır. ARM'nin postoperatif uzun dönemli izleminde kontrastlı kolon grafisi, defekografi gibi görüntüleme teknikleri ve ano-rektal manometri kullanılmakla beraber son yıllarda MRİ de sıklıkla kullanılmaya başlanmıştır. MRİ, LAARP sonrası levatör kasları ve pull-through uygulanan rektum arasındaki anatomik ilişkiyi değerlendirmede iyi bir görüntülemedir. Açık anal atrezi onarımlarının klinik sonuçları bilinmesine rağmen LAARP uygulanmış hastalara ait onarımın yeterliliği, komplikasyon oranları ve açık cerrahi uygulanmış serilerle karşılaştırmalı inceleme verileri kısıtlıdır.Bu çalışmada Anabilim Dalı'mızda LAARP uygulanan hastaların rektum-sfinkter lokalizasyonunu MRİ ile değerlendirerek fekal inkontinans ve divertikül gelişimi açısından incelenmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem Yapılan çalışmada kliniğimizde 2002-2014 yılları arasında LAARP uygulanmış 14 olgu çalışmaya dahil edildi. Hastaların dosyaları geriye dönük olarak taranarak demografik özellikleri, tanıda kullanılan metodlar, anomalinin tipi, laboratuar bulguları,radyolojik bulguları,kolostomi tipi, uygulanan cerrahi yöntemler, postoperatif komplikasyonlar, ek anomaliler yönünden değerlendirildi. Hastaların pelvik MRİ'lerinde rektumun lokalizasyonu, sfinkterin lokalizasyonu ve posterior üretral divertikül varlığıdeğerlendirildi. Fekal inkontinansı olan hastalar Krikenbeck kriterlerine göre değerlendirilerek; rektumun lokalizasyonu, üretral divertikül varlığı, sakral oran ile inkontinansilişkisi değerlendirildi. İstatistiksel Analiz Verilerin analizi SPSS for Windows 11,5 paket programında yapıldı. Sürekli ve kesikli sayısal değişkenlerin dağılımının normale yakın olup olmadığı Shapiro Wilk testiyle araştırıldı. Tanımlayıcı istatistikler sürekli ve kesikli sayısal değişkenler için ortalama ± 1SD veya medyan şeklinde, nominal değişkenler ise vaka sayısı ve (%) biçiminde gösterildi.Gruplar arasında ortalama değerler yönünden farkın önemliliği Student's t testiyle, ortanca değerler yönünden farkın önemliliği ise Mann Whitney U testiyle incelendi. Nominal değişkenler Pearson'un Ki-Kare veya Fisher'in Kesin Sonuçlu Ki-Kare testi ile değerlendirildi. İstatistiksel olarak p<0,05 olan değerler anlamlı kabul edildi. Bulgular LAARP ameliyatı yapılmış olan 14 hastanın (14 erkek) MRİ ve kontinans değerlendirmesi sırasındaki medyan yaşı 60 ay (17-120 ay) idi. Hastaların tamamında yüksek tip anorektalmalformasyon(2 adet rektovezikal fistüllü ARM, 4 adet rektobulber fistüllü ARM, 8 adet rektoprostatik fistüllü ARM)mevcuttu.Hastaların tümü LAARP tekniği ile opere edildi. Hastaların LAARP ameliyatı uygulandığı dönemdeki medyan yaşı 12 ay (4-24 ay) idi. LAARP ameliyatı sonrasıkolostomi (14 olguda sigmoid uç kolostomi)kapatılma süresi ortalama 9.6 ± 6.1 ay (2-20 ay)idi. Hastaların kolostomi kapatılması uygulandığı dönemdeki medyan yaşı 18 ay (8-54 ay) idi. MRİ değerlendirmede 8 hastada pelvik taban kasları ince ve düzensiz saptandı. 8 hastada sfinkter kasları asimetrik saptandı. 1 hastada rektumun yerleşimi eksantrik saptandı(1 hastada sfinkerin sol tarafında). Tüm olgularda anal kanal yerleşimi santral saptandı. Hastaların 4'ünde posterior üretral divertikül saptandı. Tüm olgularda kardiyak anomali (PDA, ASD, VSD, PFO, PHT)mevcuttu. Ek anomali olarak 5 hastada renal anomali ve 5 hastada GİS anomalisi saptandı.MRİ'de 5 hastada spinal anomali saptandı. Erken postoperatif dönemde komplikasyon gelişmedi. Geç dönemde ise 4 hastada görülen komplikasyonlar rektal striktür, rektal prolapsus ve anal stenoz idi. Uzun dönemli sonuçlarda6 hastada fekal inkontinans (3 olguda kayda değer), 5 hastada kabızlık ve 1 hastada idrar kaçırma yakınması saptandı Sonuç LAARP, tekniğine uygun ve doğru endikasyonlarla kullanıldığında güvenli bir tekniktir. LAARP, rektumu levator kas kompleksi arasından anatomik olarak geçirerek anüse santral pozisyonda açmak için etkin bir yöntemdir. Rektumun kas kompleksi arasından ideal anatomik pozisyonda geçirilmesinin kontinans ve kabızlık açısından etkisi tek başına yeterli değildir. Kontinans ve kabızlık sorunlarının giderilmesi için hastaların uzun dönemli disiplinli bir şekilde takibi ve düzenli bir barsak eğitimi programına alınmaları gereklidir. Bu çalışmanın,klinik sonuçlar ile karşılaştırılarakLAARP tekniğinin detaylarını iyileştirme ve geliştirme için bir basamakolacağını düşünüyoruz.