Venöz tromboembolizm gelişen pediatrik kronik böbrek yetmezliği olgularında antikoagülan tedaviler ve sonuçların retrospektif değerlendirilmesi

Giriş Kronik böbrek yetmezliği nedeniyle takip edilen pediatrik hastalar hem tromboembolizm, hem de kanama riski açısından yüksek risk taşıyan hastalardır. Hemodiyaliz (HD) programında olan kronik böbrek yetmezliği olgularının hem tromboza hem kanamaya yatkın olması, tromboz durumunda sıklıkla kullanılan antikoagülanların böbrekten metabolize edilmesi nedeniyle doz ayarlamalarında güçlüklerle karşılaşılması bu vakaların izlemini güçleştirmektedir. Bu hastalarda kullanılan farklı kurumsal protokoller bulunmasına rağmen, bu hastalarda optimal tromboz tedavisi konusunda netlik bulunmamaktadır. Amaç Kronik böbrek yetmezliği ve venöz tromboembolizm birlikteliği olan pediatrik olgularda tromboz tedavisi ve sonuçlarının retrospektif değerlendirilmesidir. Yöntem Bu çalışmada 2000- 2020 yılları arasında hastanemizde takip edilen glomerüler filtrasyon hızı <50 ml/dk/1.73m2 , hemodiyaliz veya periton diyalizi programında olan, 0-18 yaş grubunda venöz tromboemboli görülen olguların geriye dönük olarak incelenmesi planlanmıştır. Çalışmamızda olguların, tromboz yerleri, tromboz risk faktörleri, izlemdeki anti-faktör Xa düzeyleri, tedavi sonuç ve yan etkileri retrospektif olarak incelenmiştir. Veriler Microsoft Excel 2013 programında analiz edilmiştir. Bulgular Çalışmaya dahil edilen 12 olgunun (Kız/Erkek:6/6), venöz tromboz ortalama tanı yaşı 11,8 yaştı. Hastaların tümünde kreatinin klirensi <30ml/dk/1,73m2 olup tümü hemodiyaliz programında idi. Hastalarda tromboz lokalizasyonu değişkendi, en sık görülen tromboz lokalizasyonu eksternal iliak ven (%26) ile juguler ven (%21) idi. Venöz tromboembolizm gelişen 9 (%75) hastada trombofili risk faktörü mevcuttu. En sık görülen trombofili risk faktörü faktör VIII yüksekliği idi. Tüm hastalara enoksaparin tedavisi başlanmıştı. On iki hastadan 8'ine (%66.6) 50 U/kg/gün enoksaparin başlanmıştı. Bir olguya 100 U/kg/gün, 1 olguya 66 U/kg/gün, 1 olguya 62,5U/kg/gün, 1 olguya ise 30U/kg/gün v enoksaparin günde tek doz başlanmıştı. Tedavi sonrası anti-faktör Xa düzeyine ilk bakılma zamanı 4,6 gün idi. Toplam 3 hastada anti-faktör Xa takibi yapılmamıştı. Ortalama anti- faktör Xa düzeyi 0,58 U/ml idi. Enoksaparinle ortalama tedavi süresi 2,6 ay [1,0- 6,0- (minimum-maksimum)] olarak bulundu. Olguların tümünde trombozun rekanalize olduğu görüldü. Bir olguda tedavi yan etkisi olarak hafif dereceli mukozal kanama saptandı. Olguların 4'ünün (%33) primer hastalık ilişkili nedenlerle kaybedildiği ancak tromboz nedeniyle ölüm olmadığı görüldü. Sonuç Kronik böbrek yetmezliği olan çocuk olgularda tromboz tedavisi sırasında enoksaparin kullanımına bağlı en önemli çekince artmış kanama riskidir. Pediatrik hemodiyaliz hastalarında venöz tromboembolizm tedavisinde optimal enoksaparin dozunu ve enoksaparin ilişkili kanama oranını bildiren çalışma bulunmamaktadır. Erişkin çalışmaları kreatinin klirensi düşük olgularda %50 doz azaltmayı önerirken, çocukta yapılmış tek farmakokinetik çalışma %30 doz azaltmayı önermektedir. Çalışmamızda merkezimizde %66,6 olguda enoksaparin dozunun 50 U/kg/gün olduğu, dozun %75 azaltılmış olduğu görüldü. Çalışmamızın bulguları ışığında kreatinin klirensi <30 m/dk/1.73 m2 olan ve HD programında olan, venöz tromboemboli geçiren pediatrik olgularda 50 U/kg/gün diyaliz dışı günlerde subkutan, diyaliz günlerinde 50 U/kg/gün diyaliz devresi içine yapılmasının, tromboz tedavisi açısından etkili ve yan etki profili bakımından güvenli olduğu düşünülmüştür. Bu konuda yapılacak randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. Anahtar kelimeler: Tromboembolizm, kanama, kronik böbrek yetmezliği, antikoagülasyon, anti- faktör Xa, düşük molekül ağırlıklı heparin,enoksaparin