18 yaşından küçük pediatrik hastalarda uygulanan farklı perkütan nefrolitotomi prosedürlerinin değerlendirilmesi

Amaç: Bu çalışmada kliniğimizde standart perkütan nefrolitotomi (PNL), mini perkütan nefrolitotomi (mini-PNL), ultra-mini perkütan nefrolitotomi (UMP) ve mikro perkütan nefrolitotripsi (mikro-PNL) prosedürleri uygulanan 18 yaş altı pediatrik hastaların demografik, perioperatif ve postoperatif verilerinin karşılaştırılması amaçlandı. Materyal ve Metod: Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Kliniği'nde Mart 2011 ile Ekim 2015 tarihleri arasında böbrek taşı tedavisi için farklı PNL prosedürleri uygulanan 18 yaş altı pediatrik hastaların verileri retrospektif olarak incelendi. Hastaların demografik özellikleri, perioperatif ve postoperatif verileri kaydedildi. Hastalar operasyonda uygulanan dilatasyon çapına göre standart PNL (30 Fr-24 Fr) ( Grup 1), mini-PNL (20 Fr-16 Fr) (Grup 2), UMP (14 Fr-12 Fr) (Grup 3) ve mikro-PNL (4,8 Fr) (Grup 4) şeklinde dört gruba ayrıldı. Belirlenen bu 4 grup arasında hastaların yaşı, cinsiyeti, taş boyutu, taş yerleşimi, taş opasitesi, hidronefroz derecesi, giriş tekniği, dilatasyon derecesi, kullanılan nefroskop çapı, operasyon süresi, skopi süresi, kanama miktarı, postoperatif birinci aydaki taşsızlık durumu, yatış süresi, drenaj yöntemi, diversiyon yöntemi, yapılan ek müdahaleler ve sonrasındaki taşssızlık durumu ve komplikasyon dereceleri birbiriyle karşılaştırıldı. Bulgular: Grup 1'de 73, Grup 2'de 75, Grup 3'de 78, Grup 4'de 46 hasta çalışmaya dâhil edildi. Grup 2'de 2 hastaya, Grup 3'de 1 hastaya aynı seansta bilateral PNL uygulandı. Cinsiyet dağılımı erkek/kız olarak Grup 1'de 39/34, Grup 2'de 45/30, Grup 3'te 53/25, Grup 4'te 23/23 olup istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p=0,165). Hastaların yaş ortalaması standart PNL'de 12,9±3,9 yıl, mini-PNL'de 7,9±5,2 yıl, UMP'de 3,9±3,3 yıl, mikro-PNL'de 6,1±4,9 yıl hesaplandı ve istatistiksel anlamlı fark görüldü (p<0,001). Taş boyutu ortalaması sırasıyla 40,9±16,1 milimetre (mm), 26,2±9,2 mm, 19,4±7,7 mm, 16±5,3 mm olarak saptandı ve istatistiksel anlamlı fark izlendi (p <0,001). Ortalama operasyon süresi Grup 1'de 56,3±21,6 dakika (dk), Grup 2'de 49,9±15,3 dk, Grup 3'te 57,3±16,2 dk, Grup 4'te 61,7±22,6 dk şeklinde olup istatistiksel anlamlı fark izlendi (p=0,006). Skopi süresi ortalaması Grup 1'de 1,7±1,1 dk, Grup 2'de 1,5±0,9 dk, Grup 3'te 2,3±1,3 dk, Grup 4'te 1,6±1,2 dk saptandı ve istatistiksel anlamlı fark olduğu görüldü (p<0,001). Genel yatış süresi ortalaması 3,6±2,1 gün (1-14) olup; Grup 1'de 3,2±1,7 gün, Grup 2'de 3,7±2,3 gün, Grup 3'te 3,7±2 gün, Grup 4'te 3,9±2 gün olarak saptandı ve istatistiksel anlamlı fark izlenmedi (p=0,222). Hemoglobin (Hb) miktarındaki azalma ortalama olarak Grup 1'de 1,4±1,5 gr/dL, Grup 2'de 1,1±1,2 gr/dL, Grup 3'te 0,8±0,9 gr/dL, Grup 4'te 0,5±0,9 gr/dL saptandı ve istatistiksel anlamlı fark izlendi (p<0,001). Dilatasyon çapı düştükçe Hb düşüşü de orantılı olarak azaldığı, özellikle 20 Fr ve üstündeki çaplarda hemoglobinin istatistiksel olarak anlamlı daha fazla düşüş olduğu görüldü (p=0,003). Operasyon sonrası 1. ayda yapılan değerlendirmede başarı oranına bakıldığında Grup 1'de 39 (%53,4), Grup 2'de 60 (%80), Grup 3'te 64 (%82,1), Grup 4'te 37 (%80,4) hastada tamamen taşssızlık sağlanabildiği ve istatistiksel anlamlı fark olduğu izlendi (p<0,001). Grup 1'de 22 hastaya, Grup 2'de 10 hastaya, Grup 3'te 2 hastaya, Grup 4'te 4 hastaya ek müdahale yapıldı. Ek müdahale sonrası taşsızlık sağlanan hasta sayısının sırasıyla Grup 1'de 61'e (%83,6), Grup 2'de 70'e (%93,3), Grup 3'te 66'ya (%84,6), Grup 4'te 41'e (%89,1) yükseldiği görüldü ve istatistiksel anlamlı fark izlenmedi (p=0,093). Çalışmadaki hastaların 70'inde (%25,7) komplikasyon izlendi. Komplikasyon gelişen hastaların Modifiye Clavien skalasına göre derecesi ve sayısı gruplara göre sırasıyla Grade 1 komplikasyon için 3 (%4,1), 2 (%2,7), 4 (%5,1), 3 (%6,5) hastada, Grade 2 komplikasyon için 7 (%9,6), 12 (%16), 9 (%11,5), 5 (%10,9) hastada görüldü. Grade 3a komplikasyon için sırasıyla 2 (%2,7), 6 (%8), 2 (%2,6), 2 (%4,3) hastada görüldü. Grade 3b komplikasyon gelişen hasta sayısı sırasıyla 8 (%10,9), 2 (%2,7), 0 (%0), 1 (%2,2) olduğu görüldü. Grade 4 komplikasyon sadece kolon perforasyonu olup Grup 1'de 1 (%1,4) hastada, Grup 2'de 1 (%1,3) hastada görüldü. Gruplar arasında genel komplikasyon oranları açısından istatistiksel anlamlı fark izlenmedi (p=0,374). Grup 1'de 6 (%8,2), Grup 2'de 9 (%12), Grup 3'te 2 (%2,6), Grup 4'te 1 (%2,2) hastaya kan transfüzyonu ihtiyacı oldu. Grup 1'de 4 hastada ve Grup 4'te 1 hastada perioperatif hemoraji nedeniyle operasyon sonlandırıldı. Sonuç: Çalışmamızda 18 yaş altı pediatrik hasta grubunda farklı PNL prosedürlerinin benzer başarı ve komplikasyon oranları görülmesine rağmen; kanama miktarının UMP ve mikro-PNL'de istatistiksel anlamlı daha düşük olduğu görüldü. Bu yaş grubunda akses, dilatasyon ve fragmantasyon esnasında minyatür enstrümanlar kullanılarak daha düşük kanama oranı ile benzer başarı ve etkinlik sağlanabilir. Anahtar Kelimeler: Perkütan nefrolitotomi, Mini-PNL, Ultra-mini PNL, Mikro-PNL, Pediatrik nefrolitiazis