A volumetric examination of pia-arachnoid complex' role in İNPH pathophysiology

Giriş ve Amaç: Normal basınçlı hidrosefali (NBH) büyümüş ventriküller ve yürüme, kognisyon ve miksiyon bozukluğu triadı ile karakterize önemli bir hastalıktır. Ilk olarak Solomon Hakim tarafından ortaya atılan bu hastalıkla ilgili geliştirilen ilk hipotez, Pascal yasasına dayanılarak, ventrikül yüzeyindeki büyümenin su cenderesi etkisiyle efektif ekspansil kuvveti arttırdığı, buna bağlı beyaz maddenin gerilerek semptomları ortaya çıkardığıdır. Epidemiyolojik araştırmalarda 65 yaş üstü popülasyonda %3 lere varan prevalans raporlanmasıyla, son yıllarda önemi daha iyi anlaşılmıştır. Cerrahi'nin tedavisinde önemli bir rolünün olduğu NBH hastalığında, V/P şant komplikasyon oranları %38'lere kadar raporlandığından, doğru klinik kararın verilebilmesi için, patofizyolojinin doğru anlaşılması elzemdir. Hastalık patofizyolojisiyle ilgili çalışmaların pek çoğu, ventrikül içine uygulanan efektif ekspansil kuvveti göz önüne alarak, artmış ICP, Periventriküler BOS kaçağı ve Serebral perfüzyonun bozulmasını, NBH kliniğinin gelişiminde en önemli mekanizmalar arasında saymaktadır. Ancak, Gri Madde hasarının patofizyolojik mekanizmaya katkısını araştıran çalışmaların daha az olduğu ve araknoid trabeküla ve pial sağlamlığın ise bu bağlamda hiç araştırılmadığı dikkati çekmektedir. Ayrıca, NBH'da cisternlerde, valleculada ve sylviyan cisternin proksimalinde jet akımın varlığı gösterilmiş olsa da, bu jet akımın patofizyolojiye tam olarak nasıl katkı yaptığının anlaşılmadığı dikkati çekmektedir. Bu çalışmada amacımız, iNBH'de kortikal gri madde hasarının ana mekanizmalarından bir tanesi olabileceğini iddia ettiğimiz Araknoid traksiyon ve pial dehisans hipotezinin (kısaca Pial-Araknoid Dehisans hipotezi), MRG volumetrisi yöntemleriyle test edilmesidir. Materyal ve Metot: Hasta grubu Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisinde 01.06.2019-01.12.2022 tarihleri arasında, tanısı multidisipliner bir ekip tarafından konulmuş ve opere edilmiş 72 iNBH hastasından, ince kesitli (kesit sayısı>50) olmayan 8 hasta çıkarıldı, geriye kalan hastalardan 64'ünün MRG görüntüsü, MRIcroGL yazılımı ile nifti formatına çevirildikten sonra, görüntüler volbrain yazılımına yüklenmiştir. Görüntüsü volbrain yazılımı tarafından işlenemeyen 8 hasta ve volumetrinin hatalı olduğu tespit edilen 7 hasta çalışmadan çıkarılmıştır. Hasta grubu 49 hastadan oluşmuştur. Kontrol grubu ise, 01/3/2021 ile 01/03/2023 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi tıp fakültesi polikliniğinde değerlendirilmiş olan hastalardan, baş dönmesi, baş ağrısı, senkop şikayetleriyle başvuran hastalar seçilmiş, bu hastalardan 55 yaştan büyük 85 yaştan küçük olan ve yüksek çözünürlüklü MRG'si olan 26 hasta seçilerek oluşturulmuştur. Bu hastalardan erkek/kadın oranına sadık kalınacak şekilde 16 hasta seçilmiştir. Hastaların MRG görüntülerine Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri PACS sisteminden, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji bölümüne ait GE firmasına ait SIGNA Architect cihazında elde edilmiş 3D Aksiyal T1 MPRAGE görüntüleri kullanılmıştır. Tüm görüntüler denoising, kaba inhomojenite düzeltilmesi, MNI uzayına kayıt, ince inhomojenite düzeltmesi ve intensite normalizasyonu işlemlerinden sonra intrakraniyal kavitenin ayırt edilmesi, gri beyaz madde ve bosun ayırt edilmesi ve son olarak Neuromorphometrics atlasına göre gri maddenin (ve derin çekirdeklerin) bölümlenmesi ile işlenerek, volümetrik veriler elde edilmiştir. Sonuçlar: Sonuçlarımız iNBH'de sıvı kompartmanlarında en yüksek değişimin %317.37 artışla lateral ventriküllerde olduğunu, onu da %102.99 artışla 3. Ventrikül boyutunun takip ettiğini göstermiştir. Hasta grubunda kortikal gri madde hacim azalması %10,51 seviyesinde, subkortikal gri madde hacim azalması ise %16.15 seviyesinde kaydedilmiştir. Beyaz madde hacimleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Kortikal gri madde lobları arasından en yüksek hacim azalması temporal lob ve oksipital loblarda gerçekleşmiştir (sırasıyla -11,24, -10,31, p<0.05). Hasta grubunda perisylviyan bölgede yoğun kortikal hacim azalması saptanmış, özellikle frontal operculumda %27,22'lik ve Heschl Girusundaki %19.68'lik azalma dikkati çekmiştir. Ayrıca, özellikle vallecula çevresindeki alanda oldukça yoğun ve istatistiksel olarak anlamlı hacim azalması mevcut olduğu da gözlenmiştir. Tartışma ve Sonuç: Bizim çalışmamızda, özellikle perisylviyan bölgedeki hacim kaybının literatürle uyumlu olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, perisylviyan bölgede kortikal hacim kaybının bölgenin anatomik özellikleri ile incelenmesi, ventrikülden çıkan sıvının jet akımının ve ona bağlı gelişen barotravmanın, gerçekten de iNBH'da kortikal hacim kaybını açıklayıcı bir faktör olabileceğini göstermiştir. Ancak, pial dehisans'ın direkt bulguları, çalışmamızla ortaya konamamıştır. Sonuç olarak, Araknoid Trabeküler Traksiyon ve Pial Dehisans hipotezinin doğruluğu hususunda kesin bir yargıya varmak mümkün olmamıştır, ancak bulgularımız bu hipotezin ve tarif ettiği sonuçların iNBH patofizyolojisinde önemli rolü olduğu inancını oluşturmuştur. Bu konuda, özellikle subaraknoid BOS sisteminin ve araknoid trabekül özelliklerinin daha ileri çalışmalarla incelenmesinin iNBH patofizyolojisinin daha iyi anlaşılması için gerektiği kanısına varılmışıtır.