Akut lösemi hastalarında invaziv fungal enfeksiyonlar

Bu çalışmada erişkin akut lösemi hastalarında invaziv fungal enfeksiyonların (İFE) dağılımının, risk faktörlerinin ve etken spektrumunun belirlenmesi, EORTC/MSG kriterlerine göre değerlendirilmesi, tanı yöntemi olarak bronkoalveolar lavaj (BAL)'ın etkinliğinin araştırılması ve sağkalım analizlerinin yapılması amaçlandı. 2003-2020 yıllarında yataklı servis veya yoğun bakım ünitesinde yatışı yapılarak takip edilen 502 hastada İFE insidansı %33,1 olarak saptandı. Akut lösemi türüne göre İFE gelişme riskinde farklılık saptanmazken, AML ve ALL hastalarında insidans %33 olarak gösterildi. En sık akciğer tutulumu (%93,4) belirlenirken akciğer tutulumunun sağkalım veya ölüm riski üzerine etkisi olmadığı görüldü. İFE saptanan hastalarda klinik olarak en sık semptom ateş (%79,5) olurken en sık görülen Toraks BT bulgusu makronodüller (%77,7) ve en sık etken Aspergillus olarak saptandı. Tanıdaki gecikmelerin önüne geçilebilmesi için EORTC/MSG tarafından oluşturulan tanı kriterlerine göre 32 (%19,3) hasta kanıtlanmış İFE, 35 (%21,1) hasta olası İFE, 99 (%59,6) hasta mümkün İFE olarak tanımlandı. Sadece kanıtlanmış ve olası İFE değerlendirildiğinde ise İFE insidansı %13,3 olarak belirlendi. Hastaların tümü hematolojik maligniteleri nedeniyle EORTC/MSG'nin İFE için gerektirdiği konak faktörüne sahipken kanıtlanmış veya olası İFE tanısı için ek olarak klinik ve mikolojik kriterlere ihtiyaç vardı. Aspergillus GM antijen testi 39 (%23,5) hastada serumda ve 6 (%3,6) hastada BAL sıvısında pozitif saptanmıştı. 13 (%7,8) balgam kültürü ve 4 (%2,4) BAL sıvısı kültüründe ise fungal elemanlar gösterilmiş veya patojen üretilmişti. İFE saptanan toplam 26 hastaya BAL uygulanmış, 10 hastada kanıtlanmış veya olası İFE olarak tanıya katkı sağlanmıştı. Buna göre çalışmamızda BAL etkinliği %38,4 olarak belirlendi. İFE gelişme riskinin nötropeni saptanan 136 (%81,9) hastada 3,5 kat arttığı (%95 güven aralığı (GA): 2,248, 5,531), yoğun bakım izlemi olan 64 (%38,6) hastada 2,5 kat arttığı (%95 GA: 1.669, 3.801) ve mekanik ventilator (MV) uygulanan 42 (%25,3) hastada 1,8 kat arttığı (%95 GA: 1.195, 2.997) gösterildi. Kanıtlanmış İFE olgularından izole edilen ana patojen Aspergillus (14, %43,8) olmakla birlikte Candida (9, %28,1), Mucor (8, %25,0) ve PCP (1, %3,1) patojenleri de saptandı. Çalışmamız antifungal etkinlik veya güvenilirliğini göstermeyi hedefleyen bir çalışma olmamakla birlikte çalışmaya dahil edilen neredeyse tüm hastalara antifungal profilaksi verilmiş olduğu, hastaların izlemlerine göre ampirik, preemptif veya hedefe yönelik antifungal tedavi uygulandığı görüldü. Antifungal ajan olarak en sık Vorikonazol (%24,1) kullanıldığı tespit edildi. İFE saptanan hastaların ortalama sağkalım süresi 5 (1,9-8) ay olarak belirlendi. Yoğunbakım izlemi olmayan hastaların ortalama sağkalım süresi 13 ay iken yoğun bakım izlemi olanlarda 1 ay olarak saptandı ve ölüm riskinde 2,49 kat artış belirlendi. MV uygulanmayan hastalarda ortanca sağkalım süresi 62 ay iken MV uygulananlarda 4,4 ay olarak tespit edildi ve ölüm riskinde 3,82 kat artış saptandı. Mucor'un sağkalım ortancası (1 ay) diğer patojenlere göre istatistiksel anlamlı olarak daha düşük bulundu. BAL yapılan ve yapılmayan hastalarda İFE tanısında veya sağkalımda anlamlı fark saptanmadı. Çalışmanın sonlandırıldığı tarih itibariyle İFE saptanan 166 hastanın 116 (%69,9)'sında İFE ilişkili ölüm tespit edildi. Bu sonuçlara göre, akut lösemi hastalarında İFE'nin önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olduğu, en sık akciğer tutulumunun görüldüğü, balgam ve BAL sıvısı gibi akciğer örneklerinin tanıya katkı sağladığı, nötropeni, yoğun bakım izlemi ve MV uygulanmasının İFE gelişiminde risk faktörü olduğu ve ölüm riskini arttırdığı ve daha önceki çalışmalar da dikkate alınarak hematolojik maligniteli hastalarda küf etkenlerinin giderek artmakta olduğu söylenebilir. Hematolojik maligniteli hastaların tanı ve tedavilerini sağlayan bir merkez olarak akut lösemi hastalarında İFE yaklaşımında, yoğun kemoterapi alan ve/veya hematopoietik kök hücre nakil alıcısı olan hastalarda İFE'nin akılda tutulmasını, hastaların klinik izlemleri sırasında aynı zamanda mikrobiyolojik, serolojik ve radyolojik yöntemlerle de takip edilmelerini, gereği halinde bronkoskopi veya doku biyopsisi gibi invaziv tanı yöntemleri ile değerlendirilmelerini öneririz.