Birinci basamak sağlık hizmetlerinde kurum düzeyinde kişiye yönelik hizmet kapsayıcılığının değerlendirme ölçeği

Amaç: Ülkemiz genelinde kişiye yönelik birinci basamak sağlık hizmetlerinin sunulduğu Aile Hekimliği Birimleri (AHB)'nin sağlık hizmeti sunucu düzeyinde kapsayıcılık özelliklerini değerlendirebilecek yeni bir ölçeğin geliştirilmesidir. Gereç ve Yöntem: Bu yöntemsel araştırmanın evrenini Manisa İl Halk Sağlığı Müdürlüğü'ne bağlı 162 Aile Sağlığı Merkezinde (ASM) görevli 400 Aile Hekimliği Birimi (AHB) (n=400) oluşturmaktadır. Bir AHB; bir aile hekimi ve yanında görevli bir aile sağlığı elemanından oluşmaktadır. Örnek seçiminde herhangi bir örnekleme yöntemi kullanılmamış olup tüm evrene (bütün AHB' lere) ulaşmak hedeflenmiştir. Önceden yapılandırılmış anket formunun aile hekimlerine ulaştırılabilmesi için iki aşamalı bir yol izlenmiştir. Birinci aşamada oluşturulan anket web tabanlı bir site yardımıyla (surveey.com) online anket haline dönüştürülmüş ve daha sonra Manisa İl Halk Sağlığı Müdürlüğü'nden gerekli izinlerin alınması ile birlikte Manisa İli genelinde AHB'lerce kullanılan Aile Hekimliği Bilgi Sistemi (AHBS) üzerinden (01.10.2014-01.12.2014 tarihlerinde 2 ay süreyle ve 2 kez duyuru yapılarak) yayımlanmıştır. Ayrıca ikinci aşamada aile hekimleri tek tek aranarak katılımlarının sağlanması istenmiştir. Çalışmamıza birinci aşamada 2 kez duyuru yapılması sonucunda 180 aile hekimi sonrasında ikinci aşamada da 81 aile hekimi olmak üzere toplamda 261 aile hekimi katılmıştır ve katılım oranı % 65.25'dir. Ölçeğin geçerliliğinin değerlendirilmesinde ilk olarak kapsam (içerik) geçerliliğinin sağlanması amaçlanmıştır. Bu aşamada ilk olarak birinci basamak sağlık hizmetleri içerisinde kapsayıcılığın hem yapı bileşeni olan ''geniş hizmet yelpazesi'' hemde faaliyet bileşeni olan ''toplumun hizmet gereksinimlerinin farkındalığı'' kısımlarının ayrı ayrı yapılandırılmasına karar verilmiştir. Literatür değerlendirmesi sonrasında geniş hizmet yelpazesi altında 6 ayrı alt boyut kuramsal olarak oluşturulmuştur. Bu boyutlar (Rutin risk grubu izlemleri, sağlığı geliştirme hizmetleri, sağlık taramaları hizmetleri, rehabilite edici hizmetler, tanı ve tedavide kullanılan teknik donanım ve akut ve kronik hastalıkların yönetimi) aslında sağlık sistemlerinin bilinen 3 özelliği temel alınarak (koruyucu hizmetler, tedavi edici hizmetler ve esenlendirici hizmetler) oluşturulmuştur. Bu boyutlara ait soru havuzu kapsamlı bir literatür taraması sonrasında 169 sorudan oluşturulmuştur. Ölçeğin içerik geçerliliğinin değerlendirilmesi için uzman görüşlerine başvurulmuştur. Ülke genelinde akademik olarak birinci basamak sağlık hizmetleriyle ilgilenen uzmanlar ve sahada birinci basamakta görevli uzmanlardan oluşan 25 uzman bu amaçla belirlenmiştir. Uzmanlardan 18'i çalışmamıza geri dönüş yapmıştır (katılım oranı:%72). İçerik geçerliliği Davis yöntemiyle incelenmiştir. Bu amaçla sorulara ait kapsam geçerlilik indeksleri hesaplanmış ve 0,80'in altındaki sorular uygunsuz olarak belirlenmiştir. Ölçek içerisindeki soruların anlaşılabilirliğinin değerlendirilmesi ve daha da yükseltilmesi amacıyla Manisa ilinde görevli 7 aile hekiminden oluşan bir grup üzerinde pilot değerlendirme yapılmıştır. Ölçeğin yapıgeçerliliğinin değerlendirilmesinde ilk olarak açıklayıcı faktör analizi uygulanmış ve 261 aile hekiminin verisi bu analizlere alınmıştır. Açıklayıcı faktör analizi sayesinde maddelerin (soruların) faktör yüklerini belirleyerek ölçeğin ana boyutlarını alt boyutlarına ayırmak boyutları ayrıntılandırmak amaçlanmıştır. Bu analiz neticesinde faktör yüklerine göre soru eksiltilmesi yapılmamıştır. Açıklayıcı faktör analizi sonrasında belirlenen nihai alt boyutların güvenilirliklerinin belirlenmesinde soruların %27'lik alt üst grup karşılaştırması, boyut iç tutarlılıklarının belirlenmesinde cronbach α katsayısı, soru çıkarıldığında Cronbach α değişimi, soru ile toplam boyut korelasyonu, sorular arası korelasyonlar ve doğrusal regresyon β değerleri hesaplanmıştır. Çalışmamızda ölçeğin yapı geçerliliğinin değerlendirilmesi amacıyla ayrıca 252 aile hekimine ait veriler kullanılarak ayrıca doğrulayıcı faktör analizi 'de (DFA) yapılmıştır. Bu aşamada teorik bir temele dayanan örtük değişkenler ile bir model oluşturulmuştur. Bizim çalışmamızda oluşturulacak model için 6 örtük değişken (Rurin risk grubu izlemleri, sağlığı geliştirme hizmetleri, sağlık taramaları hizmetleri, rehabilite edici hizmetler, tanı ve tedavide kullanılan teknik donanım ve akut ve kronik hastalıkların yönetimi) ve bu değişkenleri etkileyen 120 gözlenen değişken kullanılmıştır. Bu analizler için SPSS 15 ve AMOS 22. İstatistik paket programları kullanılmıştır. Bulgular: Uzman değerlendirmesi sonucunda 31 sorunun kapsam geçerlilik indekslerinin düşüklüğü nedeniyle ölçekten çıkarılmasına karar verilmiştir. 5 boyuttan (Rutin risk grubu izlemleri, sağlığı geliştirme hizmetleri, sağlık taramaları hizmetleri, rehabilite edici hizmetler ve akut ve kronik hastalıkların yönetimi ) oluşturduğumuz son modelin doğrulayıcı faktör analizi sonrasında uyum indeks değerleri incelendiğinde x2/df değeri;1,716, RMSEA %90 Güven Aralığı (yaklaşık hataların ortalama karekökü) değerinin 0,052-0,057 arasında olduğu, CFI (karşılaştırmalı uygunluk indeksi)=0,885 ve SRMR değeri=0,068 olduğu görülmüş ve kurgulanan modelin iyi uyumlu olduğu görülmüştür. Ayrıca gözlenen değişkenlerin örtük değişkenleri temsiliyet düzeyleri standardize regresyon katsayıları da, 692 ile 930 arasında değişmektedir. Sonuç: Ülkemiz birinci basamak sağlık hizmetlerinin kapsayıcılık düzeyini değerlendirmesi amacıyla geliştirdiğimiz kapsayıcılık ölçeğinin yapılan geçerlilik ve güvenilirlik analizleri sonrasında yeterli bir ölçek olduğu görülmüştür. Çalışmamızda ölçek puanlama metodolojisi olarak genel olarak kabul gören boyut ve alt boyut ortalamaları kullanılmıştır. Fakat ölçek boyutlarının ve alt boyutlarının farklı puan ağırlıklandırılması olabileceği bundan sonra ki geliştirilecek çalışmalarda dikkate alınmalıdır. Ölçek içerisinden yapılan analizler sonrasında tanı ve tedavi hizmetlerinde kullanılan teknik donanım boyutu çıkarılmıştır. Yine de laborutuvar ve görüntüleme hizmetlerine erişimi ve yeterliliğini değerlendirecek sorulara geliştirilecek çalışmalarda yer verilmelidir.