Dalak ve batın radyoterapisi uygulanan çocuklarda uzun dönem immün sistem fonksiyonlarının değerlendirilmesi

Giriş ve Amaç: Hodgkin Lenfoma (HL), ülkemizde çocukluk çağı kanserlerinin %6,9'unu oluşturan, yeni geliştirilen tedavi modaliteleri ile sağkalım oranı gittikçe artmakta olan bir malignitedir. Uzun dönemde tedavi ile ilişkili geç dönem komplikasyonların erken tanısı ve önlenmesi için çalışmalar devam etmektedir. Bu çalışmada amacımız, HL olgularında uzun dönemde radyoterapi ilişkili hiposplenizm ve immün sistem disfonksiyonu varlığının araştırılmasıdır. Ek olarak, bu olgularda klinik olarak anlamlı enfeksiyon sıklığını belirleyerek, dalak radyoterapisi uygulanan çocuk hastalara splenektomi öncesi/sonrası uygulanan aşılama, antibiyotik profilaksisi ve enfeksiyon kontrolü gibi önlemlere gerek olup olmadığının sorgulanması hedeflenmiştir. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya İstanbul Üniversitesi – Cerrahpaşa Çocuk Hematoloji-Onkolojisi Bilim Dalı tarafından takipli 2010 yılı ve sonrasında Hodgkin Lenfoma nedeniyle batın radyoterapisi yapılmış ve tedavisi en az 1 yıl önce tamamlanmış 20 olgu, altta yatan immün sistem ilişkili hastalık olmaksızın kronik immün trombositopenik purpura, herediter sferositoz ve travma nedeniyle İstanbul Üniversitesi – Cerrahpaşa Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı tarafından 2010 yılı ve sonrasında splenektomi yapılmış 20 olgu ve İstanbul Üniversitesi – Cerrahpaşa Genel Çocuk ve Adölesan polikliniğine çeşitli nedenlerle başvuran altta yatan kronik hastalığı ve aktif enfeksiyonu bulunmayan 20 sağlıklı kontrol dahil edildi. Hastaların demografik özellikleri, tedavi/ameliyatlarına ilişkin bilgileri, tanı/başvuru anında labotatuvar tetkikleri ve görüntülemeleri kaydedildi. Geçirilmiş enfeksiyon sıklığı, hastanede yatış, kültürde üreme ve aşılanma bilgileri açısından E-nabız sistem kayıtları eşliğinde anamnezleri alındı. Howell-Jolly cisimciği araştırılması için hastaların periferik yayması yapıldı. İmmün sistem disfonksiyonu araştırılması açısından hastalardan venöz kan alındı, tam kan sayımı, immüglobulinler çalışıldı ve akım sitometri yöntemi ile immünfenotipleme, B lenfosit alt grup ve marjinal zon B lenfosit analizi yapıldı. Bulgular: Çalışmamızda HL grubunda %10, splenektomi grubunda %90 hastanın periferik yaymasında Howell-Jolly cisimciği görüldü. HL grubunda %10 hastanın IgG, %5 hastanın IgA, %15 hastanın IgM değeri; splenektomi grubunda ise %5 hastanın IgG, %25 hastanın IgM değeri düşük saptandı. İki grubun immünglobulin değerleri arasında istatiksel anlamlı farklılık saptanmadı. HL grubunun lenfosit alt grup mutlak sayıları, sağlıklı kontroller ile karşılaştırıldığında istatiksel anlamlı bir fark bulunamadı. Splenektomi grubunun lenfosit alt grup mutlak sayıları, sağlıklı kontroller ile karşılaştırıldığında Total B hücre, Natural-Killer (NK) hücre ve Bellek T hücre sayısı istatiksel olarak anlamlı yüksekti (sırasıyla; p=0,01, p=0,01 ve p=0,001). HL ve splenektomi grupları karşılaştırıldığında ise, yardımcı T hücre ve bellek T hücre mutlak sayıları HL grubunda istatiksel anlamlı düşük bulundu (sırasıyla p=0,01 ve p=0,001). İmmünfenotipleme sonuçları sağlıklı Türk çocuklarının yaşa göre normal lenfosit alt grup mutlak sayılarına göre değerlendirildiğinde; HL grubunda %20 hastanın total T hücre, %20 hastanın yardımcı T hücre sayısı, %10 hastanın naif T hücre sayısı azalmış; splenektomi grubunda ise %5 hastanın yardımcı T hücre sayısı azalmış saptandı. Gruplar B lenfosit alt grupları ve marjinal zon B lenfosit yüzdesi açısından değerlendirildiğinde; sınıf dönüşümü yapmış bellek B hücre, sınıf dönüşümü yapmamış B hücre ve marjinal zon B hücre yüzdelerinin üç grup arasındaki farkı istatistiksel olarak anlamlı bulundu (sırasıyla p=0,046, p=0,0001, ve p=0,0001). HL grubu sağlıklı kontroller ile karşılaştırıldığında, sınıf dönüşümü yapmamış B hücre yüzdesi istatiksel anlamlı düşük bulundu (p=0,0001). Splenektomi grubu sağlıklı kontroller ile karşılaştırıldığında, sınıf dönüşümü yapmamış B hücre ve marjinal zon B hücre yüzdesi istatiksel anlamlı düşük bulundu (sırasıyla p=0,001, p=0,0001). Marjinal zon B lenfosit yüzdesi en düşük splenektomi grubunda iken, ardından HL grubu gelmekte olup en yüksek sağlıklı kontrol grubunda ölçüldü. HL grubunda uygulanan radyoterapi dozu ve marjinal zon B lenfosit yüzdesi arasında istatiksel anlamlı doz-cevap ilişkisi bulunamadı (p=0,325). Splenektomi grubu aşılanma sıklığı açısından değerlendirildiğinde; preoperatif olarak hastaların %100'üne meningokok ve Hib aşıları uygulanmış, %5 hastaya pnömokok aşısı uygulanamamıştır. 5 yıl sonra gereken pnömokok ve meningokok aşılarının tekrar dozu, splenektomi üzerinden ≥ 5 yıl geçmiş hastaların sadece %9'una uygulanmıştır. Yıllık uygulanması gereken İnfluenza aşısı ise sadece %10 hastaya uygulanmıştır. Gruplar enfeksiyon sıklığı açısından değerlendirildiğinde; splenektomi grubunda %15, HL grubunda %20 hastanın tedavi/ameliyat bitiminden en az 1 yıl sonra hastaneye yatış gerektirecek ciddi enfeksiyon geçirdiği görülmüştür. Splenektomi grubunda bir hastanın kan kültüründe üreme olmuştur. Sonuç: Çalışmamızın bulguları, dalak radyoterapisi uygulanmış HL olgularında hiposplenizm ve immün sistem disfonksiyonu varlığını destekler niteliktedir. Asplenik hastalar için planlanan aşılama ve antibiyotik profilaksisi gibi önlemlerin bu olgularda da uygulanması uzun dönem enfeksiyon ilişkili mortalite ve morbiditenin azaltılmasında etkili olabilir.