Diz veya kalça protezi takılan hastalarda preoperatif nazal stafilokok taşıyıcılığının postoperatif protez infeksiyonlarıyla ilişkisi

Giriş ve Amaç: Bu çalışmada İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi Kliniği'nde diz ya da kalça protezi takılacak hastalarda preoperatif nazal stafilokok taşıyıcılığı taranmıştır. Postoperatif ilk üç ay hastalar izlenerek, taşıyıcılık saptanan ve saptanmayan hastalarda erken dönem protez infeksiyonu gelişme oranlarının incelenmesi ve karşılaştırılması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntemler: Çalışma, prospektif kohort olarak planlandı ve 02.01.2019 - 01.09.2019 tarihleri arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Ortopedi Kliniği'nde 18 yaş üzerindeki diz veya kalça protezi takılan hastalar çalışmaya dahil edildi. Nazal stafilokok taşıyıcılığı araştırılacak tüm hastalar önceden hazırlanmış formlara kaydedildi. İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi Kliniği nde protez implantasyonu öncesinde hastalardan nazal sürüntü kültürleri alındı. Bakterilerin antibiyogramı, disk difüzyon yöntemiyle Müeller-Hilton agara yapıldı ve EUCAST sınır değerlerine göre değerlendirildi. MRSA ve MSSA suşları belirlendi. Hastalar postoperatif dönemde 3 ay boyunca aylık muayenelerle; opere eklemde ağrı, sıcaklık artışı, kızarıklık, şişlik gibi parametreler değerlendirilerek, aynı zamanda hemogram, eritrosit sedimentasyon hızı ve CRP tetkikleri ile takip edildi. 3. Ay sonunda Infectious Diseases Society of America (IDSA) Prostetik Eklem İnfeksiyonları Tanı ve Yönetimi 2013 kılavuzunda belirtilen ölçütlere göre infeksiyon gelişen hastalar belirlendi. Çalışma verilerinin istatistiksel analizinde IBM SPSS Statistics for Windows. Version 21.0 (Statistical Package for the Social Sciences, IBM Corp., Armonk, NY, ABD) program; sürekli değişkenlerin analizinde, dağılımın normal olması halinde Student t-testi, dağılımın normal olmaması halinde ise Mann-Whitney U testi; kategorik değişkenlerin analizinde 2 testi ya da Fisher'in kesin testi; bağımsız parametreleri saptamak amacıyla lojistik regresyon analizi kullanıldı. Risk, göreceli olasılıklar oranı ("odds ratio, OR") olarak gösterilecek, p<0.05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Bulgular: Çalışmaya alınan 151 hastanın demografik verileri incelendi. Cinsiyet dağılımı incelendiğinde 117 (%77.5) hasta kadın, 34 (%22.5) hasta erkek idi. Araştırma kapsamında bireylerin yaş ortalamaları 63.1 olarak hesaplandı. Hastalarda belirlenen en sık komorbiditelere bakıldığında 71 (%47) hastada hipertansiyon,40 (%26.5) hastada diyabet tanısı vardı. 18 (%11.9) hastada hipotiroidi, 11 (%7.3) hastada koroner arter hastalığı, 7 (%4.6) hastada romatoid artrit tanısı olduğu belirlendi. 16 hasta çeşitli nedenlerle immünosüpreseydi. Diz ya da kalça protezi implantasyonu yapılan 151 hastadan 76 (%50.4) hastaya kalça protezi implantasyonu, 75 (%49.6) hastaya diz protezi implantasyonu yapıldı. Preoperatif burun sürüntüsü alınan 12 (%7.9) hastanın sürüntü kültüründe üreme olmadı. 57(%37.7) hastada metisiline dirençli koagülaz-negatif stafilokok ( MRKNS) üremesi oldu. 64 (%42.4) hastada metisiline duyarlı koagülaz-negatif stafilokok (MSKNS) üremesi oldu. 15 (%10) hastada metisiline duyarlı Staphylococcus aureus (MSSA) üremesi oldu. 3 (%2) hastada metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) üremesi oldu. 5 (%3.3) hastada postoperatif üç aylık dönemde protez infeksiyonu gelişti. Bu hastalardan hiçbirinde preoperatif alınan burun sürüntü kültüründe duyarlı veya dirençli Staphylococcus aureusüremesi olmadı.İnfeksiyon gelişen 5 hastanın 4 tanesinin burun sürüntü kültüründe MRKNS, 1 tanesinde MSKNS üremesi oldu. Protez infeksiyonu gelişen 5 hastadan 4 (%80)'i immünosüprese değildi 4 hastaya kalça protezi implantasyonu, 1 hastaya da diz protezi implantasyonu yapılmıştı. İnfeksiyon gelişen hastalardan intraoperatif olarak alınan örneklerle belirlenen infeksiyon etkenlerine bakıldığında; 1 hastada Klebsiella pneumoniae, 1 hastada Pseudomonas aeruginosa ve Klebsiella pneumoniae, 1 hastada Proteus mirabilis, 1 hastada Corynebacterium spp, 1 hastada C/G grubu streptokok üremesi oldu. 1 hastanın ise intraoperatif doku kültürlerinde üreme olmadı. İmmünosüprese hastalarda postoperatif protez infeksiyonu gelişiminin değerlendirildiği tek değişkenli analizde immünosüpresyonla protez infeksiyonu gelişimi arasında anlamlı risk artışı saptanmadı (p=0.528). Preoperatif nazal koagülaz-negatif stafilokok taşıyıcılığıyla postoperatif protez infeksiyonu gelişiminin değerlendirildiği tek değişkenli analizde nazal koagülaz-negatif stafilokok taşıyıcılığılarında protez infeksiyonu gelişimi açısından anlamlı risk artışı saptanmıştır (p=0.025). Sigara içimiyle metisiline dirençli stafilokok taşıyıcılığı arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için yapılan tek değişkenli analizde, sigara içen hastalarda preoperatif nazal metisiline dirençli stafilokok taşıyıcılığı riski daha fazla bulunmuştur (p=0.030).Protez infeksiyonu gelişen 5 hasta opere edildiği tarihlere göre değerlendirildiğinde 3 hastanın ilkbaharda, 2 hastanın kışın opere edildiği görülmektedir. Bu veriye göre çalışmamızda ilkbaharda yapılan ameliyatlarda protez infeksiyonu gelişiminin daha fazla olduğu söylenebilir. Sonuç: Protez infeksiyonları tüm dünyada önemli bir morbidite nedenidir. Tedavi maliyetiyle birlikte, iş gücü kaybı oluşturması nedeniyle de ciddi maddi zarar oluşturmaktadır. Çalışmamızda stafilokok taşıyıcılığıyla erken dönem protez infeksiyon gelişimi arasındaki ilişki araştırılmış; S.aureus taşıyıcılığıyla infeksiyon gelişimi arasında istatistiksel anlamlı ilişki belirlenememiştir. İstatistiksel anlamlı ilişkinin belirlenebilmesi için örneklem büyüklüğü daha fazla hasta içermeliydi. Bununla birlikte koagülaz-negatif stafilokok taşıyıcısı olan hastalarda infeksiyon gelişimi açısından istatistiksel anlamlı risk artışı belirlenmesi olması oldukça önemli bir sonuçtur. İnfeksiyon gelişen hastalarda infeksiyon etkeni koagülaz-negatif stafilokoklar olmamakla birlikte, infeksiyon gelişen tüm hastalarda nazal koagülaz-negatif stafilokok taşıyıcılığı belirlenmiştir. Her ne kadar erken dönem protez infeksiyonu gelişen 5 hasta olsa da, özellikle koagülaz-negatif stafilokoklar gibi low-grade infeksiyon etkeni olan bakterilerle gelişecek gecikmiş protez infeksiyonları, çalışmamızda 3 aylık takip süresinin kısalığı nedeniyle belirlenememiş olabilir. Çalışmamızın hastaların daha uzun süre takip edildiği bir şekilde tekrarlanmasıyla, koagülaz-negatif stafilokok taşıyıcılığıyla infeksiyon gelişimi arasındaki ilişki daha doğru şekilde ortaya konacaktır. Çalışmamız prospektif bir çalışma olması ve sonuçlarıyla önemli, ayrıca giderek artan sıklıkta görülen koagülaz-negatif stafilokoklara bağlı cerrahi alan infeksiyonlarını önlemek açısından anlamlı sonuçlar içermektedir. Çalışmamızda Gram-negatif çomakların erken dönemde protez infeksiyonlarında etken olabildiği bir kez daha gösterilmiştir. Bu nedenle özellikle erken dönem protez infeksiyonlarının empirik tedavisinde Gram-negatif çomaklar mutlaka kapsanmalıdır.