Havayolları kaza inceleme sonuçlarının organizasyonel süreçlere aktarılmasında BOW-TIE yönteminin kullanılması

Havacılık organizasyonlarında tehlikelerin tespit ve analizi için kullanılan yöntemlerden bir tanesi de BOW-TIE yöntemidir. BOW-TIE ile tehlike tespiti ve analizi sonucunda, kazaya giden süreçlerin engellenmesi ana amaçlardan birisidir. Emniyet yönetim sistemi içerisinde bu süreç devamlılık arz eder ve elde edilen verilerle havacılık organizasyonu içerisinde önlemler tanımlanır. Yaşanan havacılık kazaları sonrası inceleme süreçlerinde, kazayı oluşturan unsurların tespit edilerek önlemlerin alınması için, kaza kırım inceleme metotları kullanılır. Kaza veya olay incelemelerinden elde edilen veriler sistem içerisinde o anda gerçekleşmiş olan kaza/olay özelinde önlemler olarak sistem içerisine aktarılır. Havacılıkta ana hedef aynı kazanın/olayın bir daha yaşanmamasıdır. Bu çalışmada; havacılık organizasyonlarında emniyet yönetim sistemi içerisinde devamlılığı olan tehlike analiz metodu BOW-TIE içerisinde, kaza/olay inceleme sonuçlarından elde edilen verilerin aktarılarak, organizasyon içerisinde analiz sürekliliğinin sağlanması amaçlanmaktadır. Çalışmada, yaşanmış olayın bir kez geri beslemesinin değil, sürekli olarak organizasyon içerisinde değişken etkenlerin analizinin yapılmasının daha faydalı olacağını göstermek üzere örnek bir kaza, BOW-TIE yöntemi kullanılarak incelenmiştir.