Klinik kullanımda 3 boyutlu yazıcı navigasyon şablonu başarı oranının değerlendirilmesi

Amaç: Modern toplum yaşamında sık rastlanan bel ağrısı şikâyetlerinin etyolojisinde spondilozis ve omurga insitabilitesi önemli yer tutmaktadır. Konservatif tedaviye yanıt vermeyen, ağrı, kök basısı bulguları ve deformitenin artması cerrahi tedavi endikasyonlarını oluşturur. Spondilozisin cerrahi tedavisinde uygulanan enstrümantasyonsuz posterior veya posterolateral füzyon uygulamaları uzun süreli immobilizasyon gereksinimi ve psödoartroz oranın yüksekliği nedeni ile gözden düşmüştür. Transpediküler vida ile fiksasyon uygulamaları lomber spondilozis tedavisinde lomber spinal füzyon için en uygun internal fiksasyon yöntemidir. Bu teknik yüksek kemik füzyon oranıyla birlikte güçlü vertebral segmental fiksasyon sağlar. Transpediküler vida sistemlerinin laminar kanca-rod veya segmental tel-rod gibi diğer posterior enstrümantasyon sistemleri ile karşılaştırıldığında çok daha iyi segmental fiksasyon sağladığı görülmüştür. Transpediküler vida sistemlerinin başarılı bir biçimde uygulanabilmesi, tam bir pediküler anatomi bilgisini, enstrümantasyonun biyomekanikal özelliklerinin bilinmesini ve titiz bir cerrahi ön hazırlığı gerektirir. Pediküler vida uygulamalarının komplikasyonları arasında enstrümantasyon yetersizliği, yara enfeksiyonu, uzamış operasyon zamanı, aşırı kan kaybı sayılabilmekle birlikte pediküler vida uygulamasının en önemli komplikasyonu vidanın yanlış yerleştirilmesidir. Bu durumda radiks, dura, kauda equina veya omurilik yaralanması olabilir. Bu riski en aza indirmek veya ortadan kaldırmak için operasyon öncesi plan çok iyi yapılmalı ve titiz bir cerrahi uygulanmalıdır. Hastaya özel cihazlar üretmek için 3D baskının ilk ve şu anda en yaygın uygulaması, sıklıkla biyomodeller olarak adlandırılan hastaya özel anatomik modellerin üretimidir. Biyomodeller, ameliyat süresini kısaltarak hasta için oluşabilecek komlikasyonları ve olası riskleri azaltabilir. Biyomodellerin maliyet-fayda analizi, biyomodellerin potansiyel olarak sağlık hizmetleri maliyetini azaltabileceğini göstermektedir. Oluşturulacak protokoller ameliyatlarda pedikül vidasının kolay ve doğru bir şekilde yerleştirilmesine yardımcı olacaktır. Omurga cerrahisinde 3D navigasyon şablonu destekli pedikül vida fiksasyonu düşük maliyetlidir ve hem hastaların hem de cerrahların floroskopi nedeniyle maruz kaldıkları radyasyonu azaltabilir. Bu çalışmadaki primer amacımız; 3D navigasyon yöntemi ile yapılan posterior enstrumantasyonun hasta ve cerrah açısından avantajlarını ortaya koymaktır. Ayrıca günümüzde yeni yeni ortaya çıkan bu teknikte oluşabilecek hataların tespiti ve bunların istatisitksel olarak gösterilmesi amaçlanmaktadır. Gereç ve Yöntem: Araştırmaya başlamadan önce araştırmanın yapılacağı Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı'ndan gerekli izinler ve Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Klinik Çalışmalar Etik Kurulu'ndan onay alındı. Sonrasında araştırmada yer alan tüm hastalara araştırmayla ilgili yazılı ve sözlü olarak bilgi verilerek, bilgi verildiğine ve yapılacak ameliyat, öncesi ve sonrası yapılan görüntüleme tetkiklerinin, ayrıca tutulan hasta kayıtlarının kullanılmasına dair aydınlatılmış onam belgesine imzaları alındı. Araştırmaya Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı servisine 01/03/2021-10/04/2021 tarihleri arasında lomber spondiloz nedeniyle operasyon planlanarak yatışı yapılan kadın ve erkek hastalar alındı. Kliniğe spondiloz nedeniyle hastaneye yatırılan, çalışmayı kabul eden ve planlandığı gibi posterior enstrumantasyon yapılan toplam 10 hasta çalışmaya dahil edildi. Operasyon öncesi(preoperatif) çekilen bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleri hastanenin pacs sistemi "Sectra"nın bağlantılı özeliği olan "3D Travma" ile işlendi ve vertebra modeli oluşturuldu. Oluşturulan model, "Meshmixer" isimli program ile tekrar yapılandırılarak model üzerinde pedikül vidalarının yerleştirilmesi gereken lokalizasyon, açı ve uzunluk verilerileri işlendi ve operasyon esnasında transpediküler vidalara yön verecek bir kalıp oluşturuldu. Bu model ve kalıp "Cura" isimli yazılım ile 3 boyutlu(D) yazıcıda basılacak hale getirildi. Oluşturulan kalıp ve modeller 3d yazıcı kullanılarak cisimleştirildi. Ortaya çıkan kalıp operasyon öncesi sterilizasyon uygulanarak hazır hale getirildi. Operasyon esnasında 3D yazıcı ile oluşturulan kalıp yardımı ile transpediküler vidalar yerleştirildi. Operasyon sonrası(postoperatif) hastaya çekilen BT ile yapılan enstrumantasyon kontrol edildi. Preoperatif BT'de vidanın gitmesi gereken açı aksiyel ve sagital planda hesaplanarak kaydedildi. Postoperatif BT'de ise vidanın gittiği açı aksiyel ve sagital planda hesaplanarak kaydedildi ve preoperatif verilerle karşılaştırılarak hata payı istatiksel olarak hesaplandı. Çalışmada istatiksel analiz için ortalama, standart sapma, sayı ve yüzde gibi veriler kullanıldı. Preoperatif ve postoperatif ölçümler için iki eş arasındaki farkın önemlilik testi kullanıldı. İstatiksel analiz için Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 20 paket programı kullanıldı. Bulgular: Çalışmaya dahil edilen hastaların preoperatif aksiyel ve sagital, postoperatif aksiyel ve sagital açıları değerlendirmeye alındı. Yapılan değerlendirmede ortalama ve standart sapmalar her grup için ayrı ayrı hesaplandı. İki eş arasındaki farkın önemlilik testi yapıldığında bütün gruplar için p değeri 0,05'in üstünde sonuçlar elde edildi. Her grup için preoperatif ve postoperatif açılar arasında anlamlı bir fark olmadığı istatiksel olarak ortaya konuldu. Hastaların belirlenmiş vertebra segmenti sağ taraf için ölçülen preoperatif aksiyel açı ortalama değeri 13,330, standart sapması ise 4,630 olarak belirlenmiştir. Aynı taraf postoperatif aksiyel vida açısı ortalama değeri 14,730, standart sapması ise 3,280 hesaplanmıştır. Aynı vertebra segmenti sağ taraf için ölçülen preoperatif sagital açı ortalama değeri 4,980, standart sapması ise 1,710 olarak belirlenmiştir. Aynı taraf postoperatif sagital vida açısı ortalama değeri 3,310, standart sapması ise 2,170 hesaplanmıştır. Aynı vertebra segmenti sol taraf için ölçülen preoperatif aksiyel açı ortalama değeri 11,350, standart sapması ise 4,250 olarak belirlenmiştir. Aynı taraf postoperatif aksiyel vida açısı ortalama değeri 14,650, standart sapması ise 5,640 hesaplanmıştır. Aynı vertebra segmenti sol taraf için ölçülen preoperatif sagital açı ortalama değeri 5,220, standart sapması ise 1,630 olarak belirlenmiştir. Aynı taraf postoperatif sagital vida açısı ortalama değeri 5,500, standart sapması ise 2,340 hesaplanmıştır. İstatiksel olarak preoperatif planlanan açılar ile postoperatif vida açıları arasında anlamlı bir fark olmadığı belirlenmiştir. Sonuç: Çalışmamızda 3D navigasyon şablonu oluşturmak için Sectra ve Meshmixer isimli programlar kullanılmıştır. Kullandığımız programlar maliyet açısından efektiftir. Çalışmamız esnasında hastaya özel ürettiğimiz 3D navigasyon şablonunun uyumunu arttırmak amacıyla farklı şekillerde kalıplar denendi ve en uygun kalıba ulaşıldı. Bu kalıp posterior lomber vertebra yüzeyi ile büyük oranlarda eşleşme sağlamıştır. Böylelikle vida açısı belirlemedeki hata olasılıkları oldukça yüksek oranlarda azalmıştır. Çalışmamızda 3D navigasyon şablonunun hastalar üzerinde uygulamaya konulması, bu teknik için tecrübe oluşması açısından büyük kazanımlar sağlamıştır. Preoperatif BT'de transpediküler vidaların yerleştirilmesi planlanan açılar ile postoperatif BT'de sonuç olarak ortaya çıkan açılar arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bu durum çalışmamızda kullandığımız 3D navigasyon şablonunun başarılı olduğunu göstermiştir. Etkili bir yöntem olan çalışmamız sınırlı sayıda hasta ile gerçekleştirilmiştir. Daha büyük hasta serileri ile yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır. Anahtar sözcükler: 3d navigasyon şablonu, enstrumantasyon, transpediküler vida