Normal sınırlardaki 'yüksek duyarlıklı troponin T'değişkenliğinin efor testi pozitifliği ve koroner anatomisi üzerine olan etkisinin araştırılması

Amaç: Yüksek duyarlıklı troponinler (hsTn) ; miyokard infarktüsü (Mİ) tanısında kullanılan ve prognostik değerleri çok sayıda çalışmada gösterilen altın standart testlerdir. Bununla birlikte, kronik koroner arter hastalığı (KKAH) olan hastaların yönetimi ile ilgili güncel kılavuzlarda bu testlerin kullanımları ile ilgili bir öneri bulunmamaktadır. Bu çalışmada KKAH şüphesi olup, test öncesi olasılığı (TÖO) orta risk sınıfında olan hastalarda, efor testi öncesi bakılan hsTnT düzeylerinin normal aralıktaki değişimlerinin test pozitifliği üzerine olan etkilerini incelendi. Ayrıca, test sonucu pozitif saptanan hastaların; doğal seyir gereği koroner anjiyografi işlemine alınması nedeniyle hsTnT değerleri ile koroner arter anatomisi arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi de yapıldı. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya İstanbul Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı ve Acil Dahiliye Polikliniği'ne Nisan 2018-Aralık 2019 tarihleri arasında başvuran; KKAH şüphesi olup, daha önce koroner arter hastalığı (KAH) tanısı olmayan ve TÖO orta risk sınıfında bulunan 218 hasta dahil edildi. İlk başvuru anında hsTnT için alınan periferik venöz kan örnekleri, Cobas E411 cihazında Elecsys yöntemi ile çalışıldı. hsTnT düzeyleri normal aralıkta saptanan hastalara, hastanemiz laboratuvarında bulunan Philipss Stres Vue cihazı ile Standart Bruce Protokolü'ne göre efor testi uygulandı. Stres testi pozitif olan hastalara; tanı aşamasının doğal seyri gereği koroner anjiyografi yapılması nedeniyle hastane arşivinde bulunan koroner anjiyografi sonuçları da incelendi. Hastalardaki; KAH yaygınlığı Gensini Skorlama Sistemi kullanılarak belirlendi. Koroner arterlerde %50'den fazla darlık olması anlamlı darlık olarak değerlendirildi. Bulgular: Çalışmamıza alınan 218 hastanın 26'sında test sonucu pozitif olarak sonuçlanırken, 192 hastada test sonucu negatif olarak değerlendirildi. Hastalar ROC analizi ile elde edilen 6.32 pg/ml hsTnT eşik değerine göre iki gruba ayrıldı. Yapılan analizler sonucunda hsTnT sonucu 6.32 pg/mL'den yüksek çıkan hastaların yaş (p: 0.001), boy (p: 0.043), BMİ (0.004), SKB (p: 0.008) değerleri diğer gruba göre daha yüksek ve anlamlıydı. hsTnT için yapılan ROC analizinde; 6,32 pg/mL eşik değerinin %54 duyarlılık ve %70 özgüllük ile test pozitifliği için öngördürücü olduğu saptandı. Stres testi; hsTnT değeri >6.32 pg/mL olan 72 hastanın 19'unda (%19.4) pozitif iken; hsTnT değeri  6.32 pg/mL olan 146 hastanın sadece 12'sinde (%8.2) pozitifti (p: 0.029). Tüm hastalarda hsTnT düzeyi ile Gensini Skoru arasındaki ilişki Pearson ve/veya Spearman korelasyon analizi ile değerlendirildi. Gensini Skoru ile hsTnT düzeyleri arasında oldukça anlamlı seviyede pozitif korelasyon saptandı (Gensini Score r: 0.841/ p<0.001). Anlamlı koroner arter darlığının öngörülebilmesi açısından hsTnT değerinin özgüllüğü ve duyarlılığı ROC analizi ile değerlendirildiğinde; hsTnT'nin %88 duyarlılık ve %85 özgüllükle 6.5 pg/ml sınır değeri ile anlamlı koroner arter darlığı varlığını tahmin ettiği saptandı. Koroner arterlerinde anlamlı darlık bulunan ve bulunmayan hastaların hsTnT değerleri Mann Whitney U testi ile karşılaştırıldı. Koroner arterlerinde anlamlı darlık bulunan 9 hastanın hsTnT değerlerinin ortalaması 8,8  2,3 pg/mL, koroner arterlerinde anlamlı darlık bulunmayan 13 hastanın hsTnT değerlerinin ortalaması ise 4,5  2,1 pg/mL idi. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p: 0,001). Duke Treadmill Skoru (DTS) ile hsTnT arasındaki ilişki Spearman rho yöntemi ile değerlendirildi. hsTnT değeri > 6,32 pg/lt olan hastaların daha yüksek bir DTS'ye sahip olduğu saptandı ancak aradaki korelasyon zayıf idi (p: 0,001 r: 0,21). Efor testi pozitif veya negatif olan hastaların hsTnT değerleri ortalamaları Student T testi ile karşılaştırıldığında; testi pozitif olan grupta ortalama değer sayısal olarak daha yüksek ama istatistiksel olarak anlamsızdı (p: 0,15). Sonuç: Bu çalışmanın sonuçlarına göre; normal sınırlardaki hsTnT düzeyleri; KKAH şüphesi olup, daha önce KAH tanısı almamış, TÖO orta risk sınıfında olan hastalarda 6,32 pg/ml sınır değeri üzerinde %54 duyarlılık ve %70 özgüllük ile test pozitifliğini öngördürmektedir. Bu eşik değer üzerinde, test pozitifliği anlamlı şekilde daha yüksektir. Ayrıca, hsTnT değeri bu sınır değer üstünde olan hastalarda DTS değeri istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksektir ve dolayısıyla test öncesi bakılan hsTnT düzeyi; efor testinin duyarlılığını artırmakla birlikte aynı zamanda DTS ile korele olması nedeniyle hastaların prognozu hakkındaki ipuçları vermektedir. hsTnT değeri arttıkça, Gensini Skoru artmaktaydı ve aralarındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olmakla birlikte korelasyonları mükemmele yakındı. hsTnT değeri arttıkça Gensini Skoru'nun artması yanısıra, hastaların koroner arterlerinde anlamlı darlık olması ihtimali de istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde artmaktaydı. Efor testi öncesi bakılan hsTnT; testin sadece duyarlılığını değil buna ek olarak özgüllüğünü artırmaktadır. Sonuç olarak; efor testi öncesi bakılan hsTnT düzeyleri testin duyarlılığını ve özgüllüğünü artırması yanısıra, hastaların prognozu açısından da değerli bilgiler sunabilir. KKAH şüphesi durumunda güncel kılavuzlar; tam kan sayımı, böbrek fonksiyon testleri ve lipit profili görülmesini önermektedir ancak bütün bu tetkiklerin yanısıra hastaların hsTnT düzeylerinin de görülmesi makul ve mantıklı bir seçenek olarak görünmektedir. Anahtar kelimeler: Yüksek duyarlıklı troponin T, efor testi, Gensini Skoru, Duke Treadmill Skoru