Şiddetli postpartum kanama nedeniyle hipogastrik arter ligasyonu yapılan olgularda postoperatif jinekolojik ve uzun dönem fertilite durumlarının değerlendirilmesi

Amaç: Şiddetli doğum sonu kanamalarda, hipogastrik arter ligasyonunun (HGAL) fertilite arzusu olan veya doğurganlığının korunmasının daha uygun olacağı genç ve paritesi az olan hastalarda, güvenle uygulanabilecek ve kanamayı durdurmada etkin bir fertilite koruyucu cerrahi prosedür olup olmadığını araştırmak ve hastaların postoperatif uzun dönemde, jinekolojik yakınma durumlarını ve gelecekteki gebelik sonuçlarını değerlendirmektir. Materyal-Metod: Ocak 2007 ile Aralık 2018 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Servisi'nde yatışlı olup obstetrik kanama endikasyonu ile benzer cerrahi teknik kullanılarak tek ya da çift taraflı HGAL uygulanan ve uterusu korunan hastalar (n=68) çalışmaya dahil edildi. Hastaların kayıtları, hastane arşivindeki dosyalardan geriye dönük olarak toplandı. Operasyon sırasında olgularda hemostaz sağlayıcı girişimsel ve/veya cerrahi ek yöntem kullanılma durumu, maternal morbidite varlığı, intraoperatif ve/veya postoperatif komplikasyon gelişim durumları değerlendirildi. Hastaların uzun dönemde, operasyon ilişkili jinekolojik yakınmaları ve menstruel siklus düzenleri bir anket aracılığıyla sorgulandı. Operasyon sırasında bilateral tubal ligasyon (BTL) yapılmamış 37 hasta, ayrı bir grup olarak tüm parametreler açısından analiz edildi. Bu grupta, ilerleyen yıllarda sekonder infertilite tanısı konulan ve doğurganlık isteği olup gebe kalabilen hastaların yüzdesi hesaplandı. Gebelik yaşayan olguların ise uzun dönem gebelik sonuçları değerlendirildi. Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 68 hastanın, operasyon dönemi yaşlarının ortalama değeri 30,7±6 idi. Hastanemizde gerçekleştirilen ~243 canlı doğumdan birinde, HGAL prosedürüne başvurulmuştur. Uterus koruyucu cerrahi (UKC) prosedür kullanılarak, 59 hastaya (%86,8) bilateral, 9 hastaya (%13,2) ise unilateral HGAL uygulanmıştır. HGAL prosedürünün, en sık (%79,4 ve n=54) sezaryen sırasında ve plasenta previa ve/veya invazyon anomalisi ile ilişkili (%69,1 ve n=47) olarak uygulanmış olduğu görüldü. Operasyon sırasında cerrah tarafından en çok tercih edilen ek hemostaz sağlayıcı yöntem, bilateral veya unilateral uterin arter ligasyonu (%64 ve n=32) olmuştur. Genel komplikasyon oranı %23,5 (n=16) olup HGAL prosedürü ile ilişkili komplikasyon olarak, 1 hastada sol üreter ligasyonu meydana gelmiştir. Hastaların %50'sinde (n=34) postoperatif komplikasyon veya maternal morbidite mevcut olup en sık tespit edilen postoperatif komplikasyonlar; dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) ve insizyon yeri enfeksiyonu (n=5 ve %35,7) iken, maternal morbidite ise masif kan transfüzyonu (n=29 ve %42,6) olmuştur. Operasyon sırasında HGAL prosedürüne ek olarak hemostaz sağlayıcı girişimsel ve/veya cerrahi prosedür kullanılmayan hasta grubunda, kullanılan hasta grubuna göre tam kan replasmanı ihtiyacının yatış süresi boyunca daha fazla olduğu görüldü (p=0,039). Diğer kan ürünü tiplerinin replasman ihtiyacı açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Ek olarak, hastaların operasyon yaşı arttıkça; klinik takipleri sırasında TDP (p=0,039), taze tam kan (p=0,025) ve fibrinojen (p=0,021) replasman ihtiyacının miktar olarak arttığı görülmüştür. Artan operasyon yaşı ile diğer kan ürünü tiplerinin replasman miktarı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Hastaların, klinikte ortalama 8,74±7,13 gün ve yoğun bakımda ise 5,48±5,31 gün takip edilmiş olduğu görüldü. Operasyon sırasında hastaların %45,6'sına (n=31) BTL prosedürü uygulanmıştır. BTL yapılmamış grupta 6 hastada (%23,1) sekonder infertilite tespit edildi. Bu grupta, fertilite oranı %76,9 (n=20) olarak hesaplandı. Operasyon sonrası uzun dönemde hastaların %50'sinde (n=34) jinekolojik yakınma kaydedildi. En sık yakınmanın sekonder dismenore (n=17 ve %50) olduğu görüldü. 25 olguda, HGAL sonrası postoperatif uzun dönemde gebelik durumu gelişmiştir. Gebeliklerin 15'i term doğum, 7'si preterm doğum ve 3'ü ise abortus ile sonuçlanmıştır. Sonuç: İnternal iliak arter ligasyonu, hastaların uzun dönemde menstrüel siklus düzenini ve jinekolojik yakınma açısından yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilememektedir. Hastaların doğurganlığı korur ve özellikle genç yaşta düşük paritesi olan kadınlarda tercih edilen cerrahi prosedür olmalıdır. Tecrübeli ve retroperitoneal alana hâkim olan cerrahlar tarafından yapılması gereken HGAL prosedürü, çoğu kadın doğum uzmanı tarafından uygulanabilir bir teknik haline gelmeli ve obstetrik-jinekolojik cerrahi eğitimin ayrılmaz bir parçası olmalıdır.