Türkiye'de kronik kutanöz leishmaniasis'de in vitro ve in vivo modelde miltefosin etkinliğinin değerlendirilmesi

Leishmaniasis, Dünya Sağlık Örgütü'nün (DSÖ) ihmal edilen hastalıklar listesinde bulunan ve Dünya'nın tropikal ve subtropikal bölgelerinde farklı kliniklerde enfeksiyonlara sebep olan vektör kaynaklı bir protozoon hastalığıdır. Dünyada milyonlarca kişide enfeksiyona neden olan leishmaniasisin üç temel klinik formu bulunmaktadır; iç organları tutarak karakterize olan formu visseral leishmaniasis (VL), deri tutulumu ile lezyonlara sebep olan kutanöz leishmaniasis (KL) ve mukoza ve deriyi beraber etkileyen muko-kutanöz leishmaniasis (MKL). Ateş veya genel semptomlara neden olmadan, genellikle bir veya birden fazla uzun süreli deri lezyonu ile seyreden KL, temelde iki büyük gruba ayrılabilir; akut KL (AKL) ve kronik KL (KKL). KL lezyonları 2 yıl içinde tedavi ile veya kendiliğinden iyileşmez ise KKL olarak adlandırılmaktadır. KL, Türkiye'de 1980'li yıllardan beri ihbarı zorunlu hastalıklar arasında yer almaktadır. Sağlık Bakanlığı verilerine göre 2005-2014 yılları arasında 14.587 KL olgusu bildirilmiştir. Bu olgular arasında kesin KKL tanısı alanlar tam olarak bilinmemekle birlikte, bu durumda olan hastaların lezyonlarında parazit bulunduğu ve vektör kum sineklerine bulaşımı devam ettirdiği için hastalığın kontrolünde ve sürveyansında önemleri bulunmaktadır. Leishmaniasis tedavisi açısından da ihmal edilmiş hastalıklardan biridir. Halen tedavinin temelini oluşturan beş değerli antimon bileşikleri 1940'lı yıllarda geliştirilmiş olmasına karşın KKL hastalarının büyük bölümünde tedavide güçlükler yaşanmaktadır. Bu çalışmada, oral yol ile kullanılan bir alkilfosfolipid analoğu olan miltefosin'in, standart tedavide kullanılan beş değerli antimon bileşiklerine göre tedavi etkinliğinin in vitro olarak ve daha sonra fare modellerinde in vivo olarak karşılaştırılması amaçlanmıştır. Türkiye'den beş KKL hastasının lezyonundan alınan klinik materyallerden zenginleştirilmiş besiyerinde üretilen ve kriyoprezerve edilerek sıvı azot tankında saklanan Leishmania promastigotları canlandırılmak suretiyle, yine zenginleştirilmiş besiyerinde kültürleri yapılmış ve elde edilen promastigotlardan DNA ekstraksiyonu sonrası gerçek zamanlı ITS-1 bölgesi kullanılarak tür tayini yapılmıştır. Bu beş izolata, meglumin antimoniat (MA) ve miltefosine karşı etkinliklerinin saptanması için iki ayrı yöntem ile (hemositometre lamı ve XTT testi) in vitro direnç testleri uygulanmıştır. in vitro testlerin sonucunda, tüm izolatların miltefosin ve MA'ya karşı duyarlı olduğu saptanmıştır. Genotiplendirme sonuçları, tüm suşların L. tropica türü olduğunu ortaya koymuştur. in vivo model oluşturmak amacıyla, her birinde aynı ağırlık ve yaştaki toplam 5 erkek Mus musculus (Balb/C fare) bulunan üç grup oluşturulmuştur. Bu modelde, bir KKL hastasından alınmış ve besiyerinde üretilerek sonrasında kriyoprezervasyon yapılmış promastigotlar kullanılmıştır. İnokülasyondan sonraki 12 hafta boyunca lezyon gelişimi iki haftada bir kez, düzenli olarak kontrol edilmiştir. Enfeksiyonun oluşturulduğu tarihi takip eden 13. haftadan itibaren 3 hafta süren tedavi şeması uygulanmış ve 24. haftaya kadar takip edilen fareler 24. haftada sakrifiye edilmişlerdir. Sakrifiye edilen farelerin ayak tabanlarından yapılan sürüntü ve doku süspansiyonlarına; mikroskobi, kültür ve moleküler yöntemler uygulanmıştır. Mikroskobide, miltefosin grubunda bir örnekte amastigotlar izlenirken, MA grubunda dört pozitif, kontrol grubunun ise tamamı pozitif izlenmiştir. Kültür ve moleküler yöntemlerle, miltefosin grubunda bir pozitif, MA grubunun dördünde ve kontrol grubunun tamamında pozitif sonuç alınmıştır. Bu çalışmanın sonuçları ile, tedavisinde zorluklar yaşanan KKL enfeksiyonlarında MA'a karşı olası direnç varlığı ve bu kliniğe sahip hastalarda alternatif olarak miltefosin kullanımının olası yararları hakkında değerli veriler elde edilmiştir. Ayrıca uzun süreli tedavilerde, intra-lezyoner veya parenteral verilen invaziv MA uygulamaları yerine, oral alınan miltefosinin, hasta uyumluluğunu arttırarak bu vakaların tedavisinde olumlu sonuçlar doğuracağı öngörülmektedir. Anahtar Kelimeler: Leishmaniasis, Kronik kutanöz leishmaniasis, Tedavi, Miltefosin, Meglumin antimoniat, in vivo