Uçak kazalarında kök neden analizi: Tenerife uçak kazası incelemesi

Havacılık sektörü, sahip olduğu yüksek güvenlik standartlarına rağmen, zaman zaman sistemsel zafiyetlerden kaynaklanan büyük kazalara sahne olabilmektedir. Bu çalışmada, 1977 yılında meydana gelen ve havacılık tarihinin en ölümcül kazası olan Tenerife uçak kazası, Bow Tie ve FRAM analiz yöntemleri kullanılarak çok boyutlu biçimde incelenmiştir. Çalışmanın amacı, klasik neden-sonuç temelli yaklaşımlar ile işlevsel varyasyon analizlerini karşılaştırmalı olarak uygulayarak, havacılık güvenliği açısından daha bütüncül bir değerlendirme sunmaktır. Hipotez olarak, kazaların yalnızca insan hatalarına değil; aynı zamanda bağlamsal faktörlere, sistem içi etkileşimlere ve kontrol zayıflıklarına bağlı olarak gerçekleştiği öne sürülmektedir. Örneklem olarak Tenerife kazası olay dizisi seçilmiş, analiz birimi olarak olayda yer alan temel sistem işlevleri ele alınmıştır. Yöntem olarak, FRAM Model Visualiser (v3.1.0) ile FRAM diyagramı oluşturulmuş; ardından Bow Tie şeması ile neden-sonuç ve bariyer ilişkileri modellenmiştir. Bulgular, iletişim bozuklukları, düşük görüş koşulları, belirsiz kule talimatları ve insan faktörlerinin zincirleme şekilde kazaya yol açtığını göstermektedir. Her iki yöntemin bir arada kullanılması, olayların sistematik ve bağlamsal analizine imkân tanımış; sonuçta, havacılık güvenliği için önerilen çok katmanlı önleyici stratejiler geliştirilmiştir.