Ultrasonografi (USG) bulgusu normal, dimerkaptosüksinikasit (DMSA TC99M) sintigrafi bulgusu patolojik olan üriner sistem enfeksiyonlu çocukların uzun dönem prognozu

Amaç: İdrar yolu enfeksiyonu (İYE) renal skar oluşumuna ve buna ilişkin komplikasyonlara neden olabilir. Renal skarı göstermek için altın standart dimerkaptosüksinik asit (DMSA) sintigrafisidir. Ancak DMSA sintigrafisi invazif bir işlemdir ve hastayı radyasyona maruz bırakır. İYE nedeni ile izlenen hastalarda üriner sistem ultrasonografisi (USG) patolojik ise voiding sistoüretrografi (VCUG) ve DMSA sintigrafisi ile ileri değerlendirme önerilir. Ancak, USG normal olanlarda da DMSA sintigrafisi patolojik olabilir. Bu çalışmada, İYE tanısı ile izlenen hastalar arasından üriner sistem USG normal olup DMSA sintigrafisi normal veya patolojik olanlar arasında demografik, antropometrik, klinik, laboratuvar ve VCUG bulguları bakımından fark olup olmadığının araştırılması amaçlandı. Hastalar ve Yöntem: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim dalı Çocuk Nefrolojisi Bölümünde 2009-2019 yılları arasında İYE tanısı alarak izlenen hastaların verileri retrospektif olarak incelendi. Üriner sistem USG'si normal olan ve en az bir DMSA sintigrafisi yapılanlar çalışmaya alındı. Olgular ilk DMSA sintigrafisi normal ve patolojik olanlar şeklinde gruplandırıldı. Her iki grup yaş, cinsiyet, başvuru anındaki ateş, vücut kitle indeksi (VKİ), kan basıncı, kan üre azotu (blood urea nitrogen: BUN), serum kreatinini, C-reaktif protein (CRP), eritrosit sedimentasyon hızı (ESH), beyaz küre, tam idrar analizi, idrar kültürü, vezikoüreteral reflü (VUR), koruyucu antibiyotik tedavisi ve cerrahi girişim gereksinimi yönünden karşılaştırıldı. Daha sonra, ilk DMSA sintigrafisi patolojik olan olgular kontrol DMSA sintigrafisi normal ve patolojik olanlar şeklinde gruplandırılarak aynı parametreler yönünden karşılaştırıldı. Sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında gruplardaki olgu sayısına göre t-testi (n≥30) ve Mann Whitney U testi (n<30), sürekli olmayan değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. Anlamlı değişkenler, bağımlılığı test etmek için, lojistik regresyon analizi ile topluca incelendi. Anlamlı sürekli değişkenlerin doğruluğunu değerlendirmek için ROC analizi uygulandı. Bulgular: Hedeflenen kriterlere uyan 147 hastaya ulaşıldı [122 (%83) kız, 25 (%17) erkek; ortalama yaş 61.7±46.6 ay (1-203)]. Olguların hepsinde serum kreatinin ve BUN değerleri normal sınırlarda idi. İlk DMSA sintigrafisi patolojik olanların (n=58) normal olanlara (n=89) göre ortalama yaşı daha büyük (72.0±46.7 vs 55.0±45.6 ay, p=0.030); BUN (11.4±3.7 vs 9.7±3.4 mg/dL, p=0.005), kreatinin (0.43±0.14 vs 0.38±0.12 mg/dL, p=0.013) ve ESH (28±13 vs 16±14 mm/saat, p=0.025) düzeyleri daha yüksek idi. CRP ise daha yüksek olmakla birlikte fark anlamlı değildi (35.8±53.0 vs 20.0±47.0 mg/L, p=0.067). Bununla birlikte, CRP düzeyi yüksek (>5 mg/L) olanların oranı bu grupta fazla idi (31/55 vs 31/85, p=0.021; OR 2.25). VUR sıklığı da patolojik DMSA sintigrafisi olan grupta daha yüksek idi (29/49 vs 19/50, p=0.035; OR 2.36). Lojistik regresyon analizi ile VUR varlığı patolojik DMSA'yı öngörmede en güçlü etken olarak belirlendi. Koruyucu antibiyotik tedavisi (52/58 vs 67/89, p=0.030) ve antireflü cerrahi gereksinimi (20/58 vs 13/89, p=0.005) DMSA sintigrafisi patolojik olan grupta daha yüksek idi. İlk DMSA sintigrafisi patolojik olup kontrol DMSA sintigrafisi yapılan olgular iki gruba ayrıldı: Kontrol sintigrafisi patolojik kalanlar (n=30) ve normale dönenler (n=9). Bu iki grup da aynı değişkenler için karşılaştırıldı. Sintigrafisi patolojik kalanların VKİ SDS daha düşük (-0.29±1.60 vs 0.86±1.24, p=0.033), idrar dansitesi daha düşük (1013±6 vs 1018±5, p=0.025) ve CRP düzeyi daha yüksek (37.4±42.4 vs 14.0±34.2 mg/L, p=0.027) bulundu. CRP düzeyi yüksek (>5 mg/L) olanların oranı bu grupta fazla idi (21/28 vs 2/9, p=0.005; OR 10.5). ROC analizi ile CRP 5.2 mg/dL eşik değer olarak belirlendi (Sensitivite %75.0, spesifite %77.8). 2 yaş altındaki 46 hastadan VSUG yapılan 30 olgunun 19'unda (%63) VUR saptandı. Bunlardan 6'sında (%32) DMSA patolojik iken VUR saptanmayan 11 (%37) olgunun sadece 1 tanesinde (%9) DMSA patolojik idi. Yorum: İYE nedeni ile başvuran ve üriner sistem USG'si normal olan çocuklarda CRP yüksekliği ve VUR varlığı DMSA sintigrafisinde patolojik bulgu saptanması olasılığını arttırmaktadır. CRP yüksekliği olanlarda persistan sintigrafik patoloji riski 10.5 kat artmaktadır. Bu bulgular, İYE tanısı konulan hastalarda üriner sistem USG normal olsa bile, CRP yüksek ise izlemde DMSA sintigrafisi istenmesinin uygun olacağını düşündürmektedir. Öte yandan, üriner sistem USG normal olan iki yaş altındaki çocukların yaklaşık üçte ikisinde VUR mevcut olup, bunların üçte birinde de DMSA patolojiktir. Bu bulgu, Amerikan Pediatri Akademisinin 2-24 ay arasındaki çocuklarda USG normal ise ek tetkike gerek yoktur şeklindeki tavsiyesi ile çelişmektedir. Anahtar Kelimeler: İdrar yolu enfeksiyonu, Dimerkaptosüksinik asit sintigrafisi, ultrasonografi, vezikoüreteral reflü