Gastrointestinal sistem tümörlerine sekonder peritoneal karsinomatozis olgularında sitoredüktif cerrahi ve hipertermik intraperitoneal kemoterapinin etkinliği

Amaç Peritoneal karsinomatozis, viseral ve pariyetal peritonda çeşitli boyutlarda tümör implantları olması ile karakterize bir durum olup gastrointestinal sistem malignitelerinin ileri evresinde veya tedavi sonrası nüks şekillerinden birisi olarak ortaya çıkan bir durumdur. Sistemik kemoterapinin bu durumda etkisi düşük olup lokorejyonel tedavilerin daha etkin olacağı öngörülmektedir ve 1980'lerden beri çeşitli merkezlerde yapılan çalışmalarda geliştirilen sitoredüktif cerrahi (SRC) ve hipertermik intraperitoneal kemoterapi (HİPEK) yönteminin etkinliği birçok vaka serisinde gösterilmiştir. Bu çalışmada birimimizde yapılan SRC ve HİPEK olgularının retrospektif olarak incelenmesi, progresyonsuz ve genel sağkalım sürelerinin değerlendirilmesi ve prognostik faktörlerin incelenmesi amaçlandı. Hastalar ve yöntem Çalışmamızda İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi kliniğinde Ocak 2011-Eylül 2022 arasında peritoneal karsinomatozis tanısıyla SRC + HİPEK yapılan 89 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastalar yaş, cinsiyet, tümör yerleşim yeri, intraperitoneal kemoterapi için kullanılan ilaç, sitoredüksiyon skoru (SS), sistemik kemoterapi öyküsü, periton kanser indeksi (PKİ), lenf nodu metastazı, erken ve geç komplikasyonlar, hastalıksız sağkalım ve genel sağkalım süreleri üzerinden değerlendirildi. Komplikasyonlar Clavien-Dindo sınıflamasına göre gruplandırıldı. Grad 3 ve üzeri majör komplikasyon olarak değerlendirildi. Ameliyat sonrası ilk 30 gündeki ölümler erken postoperatif mortalite olarak değerlendirildi. İstatistiksel analizler için SPSS sürüm 25.0 kullanıldı. Sağkalım hesapları Kaplan-Meier analiz yöntemi ile yapıldı. Log-rank testiyle tümör ve hasta özellikleri ile ilgili çeşitli prognostik faktörlerin progresyonsuz ve genel sağkalıma etkileri araştırıldı. Birden çok prognostik faktörün aynı anda progresyonsuz ve genel sağkalıma etkilileri çok değişkenli Cox regresyon testi ile araştırıldı. Gruplar arasındaki kategorik karşılaştırmalar Ki-kare testleri ile hesaplandı. Sonuçlar %95'lik güven aralığında ve anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. Bulgular SRC + HİPEK uygulaması yapılan 89 hastanın 50'si kadın, 39'u erkekti. Ortanca yaş 55'ti (18-75 arası). Hastaların 18'inde apendiks neoplazileri, 38'inde kolorektal kanser (KRK), 20'sinde mide kanseri, 13'ünde primer periton tümörü peritoneal karsinomatozise neden olmuştu. Bütün hastaların ECOG performans skoru 0-1'di. Hastaların 70'i (%79) perioperatif sistemik kemoterapi aldı. 54 hastada (%61) lenf nodu metastazı saptandı. Hastaların ortanca 2 PKİ skoru 14 (0-30 arası) olarak saptandı. Hastaların 62'sinde (%70) tam sitoredüksiyon (SS0 ve 1) yapılabildi. Ameliyat sonrası ilk 30 günde ameliyat komplikasyonlarına bağlı mortalite 5 hastada (%6) görüldü. Cerrahiye veya HİPEK'e bağlı komplikasyonlar 32 hastada (%36) görüldü. On altı hastada (%18) majör komplikasyon gelişti. Hastaların ameliyat sonrası takip süreleri 1 ay ile 140 ay (11,5 yıl) arasında değişmekte olup ortanca takip süresi 23,2 aydı. Tüm grup için (89 hasta) 1 yıllık genel sağkalım (GS) %56, 3 yıllık sağkalım ise %36 olarak saptandı. Progresyonsuz sağkalım (PS) oranlarının 1 yıl için %80, 3 yıl için %43 olduğu görüldü. PS alt gruplara göre değerlendirildiğinde apendiks ve periton kaynaklı PK olgularında PS anlamlı olarak daha uzun bulundu (p=0,004). SS'ye göre yapılan alt grup analizinde ise SS'nin yükselmesi PS'nin anlamlı olarak kısalması ile sonuçlandı (p<0,001). Çok değişkenli analizde SS'nin bağımsız faktör olarak PS'yi etkilediği gözlendi. Apendiks ve periton tümörlerinde ortanca GS'nin (24,1 ay), kolorektal (10,9 ay) ve mide (7,2 ay) tümörlerine göre daha uzun olduğu saptandı (p<0,001). SS-0 hastalarda ortanca GS 37,9 ay, SS-1 hastalarda 9,2 ay, SS-2 hastalarda 7,8 ay ve SS-3 hastalarda ise 2,2 ay olduğu saptanırken; SS-0 sağlanan hastaların GS'sinin daha uzun olduğu görüldü (p<0,001). Cox regresyon analizinde mide tümörlerinin ve SS skorunda artışın genel sağkalımı bağımsız faktör olarak olumsuz etkilediği saptandı. Sonuç ve Tartışma Gastrointestinal sistem malignitelerine bağlı peritoneal karsinomatoziste SRC + HİPEK tedavisi apendiks ve periton tümörlerinde hastalığın yaygınlığına bakılmaksızın, kolorektal kanserlerde PKİ 20 ve altındaysa, mide tümörlerinde ise sınırlı karsinomatoziste (PKİ<10) tam sitoredüksiyon sağlanması durumunda uygulanabilir. SRC + HİPEK bu hastalarda progresyonsuz ve genel sağkalıma anlamlı katkı sağlamakta, %15-20 kadar hastada da uzun dönem sağkalım görülmektedir. HİPEK tedavisinin tam sitoredüksiyona ne kadar katkı sağladığını ve HİPEK yöntemlerinden hangisinin daha etkili olacağını tespit etmek için daha geniş, prospektif ve randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.