Lokal ileri rektum kanserinde preoperatif kemoradyoterapi ve cerrahi arasında geçen sürenin patolojik tümör regresyonuna etkisi

LOKAL İLERİ REKTUM KANSERİNDE PREOPERATİF KEMORADYOTERAPİ VE CERRAHİ ARASINDA GEÇEN SÜRENİN PATOLOJİK TÜMÖR REGRESYONUNA ETKİSİAMAÇÇalışmamızda klinik olarak lokal ileri evre rektum kanseri tanısı alıp, neoadjuvan kemoradyoterapi almasına karar verilen hastaların, neoadjuvan kemoradyoterapi (KRT) bitiminden cerrahiye kadarki bekleme süresi 8 hafta ve 12 hafta olan iki gruba ayırılarak bu iki hasta grubu arasında patolojik tümör regresyonu karşılaştırılmaktır. Neoadjuvan KRT ile cerrahi arasındaki bekleme süresinin artmasının, neoadjuvan tedaviye yanıtı iyileştirebileceğini düşünmekteyiz.GEREÇ VE YÖNTEMDEUTF Genel Cerrahi AD Kolorektal Cerrahi Birimi'nde histolojik olarak kanıtlanmış lokal ileri rektum kanseri(LİRK) nedeniyle neoadjuvan KRT sonrası küratif cerrahi planlanan hastalar çalışmaya dahil edildi. Oluşturulan randomizasyon şemasına göre hastalar 24'er kişilik 2 gruba ayrıldı, gruplardan birinde neoadjuvan KRT sonrası 8 hafta, diğer grupta 12 hafta beklendikten sonra ameliyat gerçekleştirildi.Cerrahi rezeksiyon materyalinin histopatolojik incelemesi Quirke ve ark.tarafından tanımlanan prensipler çerçevesinde yapıldı. Tümörün patolojik evrelendirmesi American Joint Commite on Cancer(AJCC) TNM evreleme sistemi 7. baskısına göre yapıldı. Tümör regresyon derecelendirmesi için Ryan Regresyon sistemi kullanıldı. İki grup neoadjuvan tedaviye yanıt açısından karşılaştırıldı.Ameliyat öncesi RT yüksek enerjili (6-23 MV) X ısınları kullanılarak dört alan foton tekniği ile toplam 45-50 Gy doz, 1,8-2 Gy'lik fraksiyonlar halinde, 20-25 günde uygulandı. Tüm hastalara eşzamanlı KRT protokolü doğrultusunda radyoterapi (RT) ile birlikte santral damar yolundan (venöz ?access? port) 5-FU, 225 mg/m2/gün (haftada 5 gün) sürekli infüzyon yöntemiyle uygulandı.Küratif amaçlı cerrahi rezeksiyon KRT bitiminden 8 ya da 12 hafta sonra yapıldı. Alt ve orta rektum yerleşimli tümörlerde total mezorektal eksizyon (TME) ameliyatı yapıldı.Üst rektum yerleşimli tümörlerde mezorektum tümörün distal sınırının 5 cm altından bölündü. Tümörün 2 cm distaline inilemeyen ve sfinkter invazyonu olan olgularda abdominoperineal rezeksiyon (APR) tercih edildi.Neoadjuvan KRT sonrasında bekleme süresi dışında; olgulara yapılacak preoperatif tetkikler, ameliyat, patolojik inceleme ve postoperatif takip hali hazırda rektum kanseri nedeniyle ameliyat edilen hastalara yapılan inceleme ve rutin prosedürlerle herhangi bir farklılık göstermedi.İstatistiksel analiz için SPSS for Windows 15.0 kullanıldı.BULGULARÇalışmada yer alan 48 hastanın 32 (%66.6)'u erkek, 16 (%33.3)'u kadın olup ortalama yaşları 59±10.6 (dağılım; 28-81) idi. Tümör; 13 (%27.1) hastada alt rektum, 24 (%50) hastada orta rektum ve 11 (%22.9) hastada üst rektum yerleşimli idi. Preoperatif evrelerine bakıldığında, 1 (%2.1) hasta evre II, 47 (%97.9) hasta evre III olarak bulundu. 37 (%77.1) hastaya sfinkter koruyucu cerrahi, 9 (%18.8) hastaya abdominoperineal rezeksiyon, 2 (%4.1) hastaya hartmann ameliyatı yapıldı.T evre gerilemesi 8 haftalık grupta 11 hastada (%45.8), 12 haftalık grupta 12 hastada (%50), N evre gerilemesi 8 haftalık grupta 20 hastada (%83.3), 12 haftalık grupta 19 hastada (%79.1), patolojik tam yanıt 8 haftalık grupta 3 hastada (%12.5), 12 haftalık grupta 7 hastada (%29.1), klinik ve patolojik evreler karşılaştırıldığında evre gerilemesi ise her iki gruptada 20 şer hastada (%83.3) izlendi. Bu parametrelerin hiçbirinde anlamlı fark izlenmemesine rağmen patolojik tam yanıtta 12 haftalık grupta artış izlendi.Neoadjuvan tedaviye yanıt açısından tümör regresyon dereceleri karşılaştırıldığında 20 (%41.7) hasta TRG1 (tümör yok yada çok az tüm duvarda fibrozis var), 22 (%45.8) hasta TRG2 (fibrozis tümörden daha fazla), 6 (%12.5) hasta TRG3 (fibroizs tümörden daha az) olarak saptandı. Her iki gruba göre dağılımlarına bakıldığında anlamlı farklılık izlenmedi (p:0.242).TARTIŞMA VE SONUÇNeoadjuvan KRT ile lokal ileri rektum kanserlerinde tümör boyutunda küçülmeye bağlı küratif rezeksiyon ve sfinkter koruyucu cerrahi yapılabilirliğinin arttığı bildirilmiştir. Neoadjuvan tedavi sonrası lokal ileri rektum karsinomlu hastalarda %30'lara varan patolojik tam yanıt (ypTY) alındığı bilinmektedir. Neoadjuvan tedaviye yanıt yani tümör regresyon derecesi arttıkça sağkalım artmaktadır. Radyoterapi ve cerrahi arasındaki optimum aralık bilinmemektedir.Bizim çalışmamızın amacı neoadjuvan KRT ile cerrahi arasındaki bekleme süresini artırarak, bekleme süresinin artmasının patolojik tümör regresyonuna etkisini araştırmaktı. Neoadjuvan tedaviye yanıt, T evresindeki gerileme, N evresindeki gerileme, patolojik tam yanıt, evre gerilemeleri ve tümör regresyon dereceleri karşılaştırılarak değerlendirildi. Patolojik tam yanıtta 12 haftalık grupta artış izlenmesine rağmen hiçbir parametrede her iki grup arasında anlamlı farklılık izlenmedi.Sonuç olarak neoadjuvan KRT ile cerrahi arasındaki bekleme süresinin uzaması patolojik tam yanıt oranlarını arttırmıştır. Fakat anlamlı istatistiksel veri elde etmek için hasta sayısı yeterli çalışmalara ihtiyaç vardır.