Bir üniversite hastanesinde düşmelerin sıklığı ve kök neden analizi

Amaç: Çalışma, bir üniversite hastanesinde düşmelerin sıklığını ve kök nedenlerini belirlemek amacıyla tanımlayıcı çalışma olarak gerçekleştirilmiştir.Yöntem: Araştırmanın örneklemine, araştırmanın yapıldığı hastanedeki 29 klinikte, Mart-Ağustos 2010 tarihleri arasında meydana gelen düşmeler alınmıştır (N=61). Araştırmanın verileri, altı bölümden oluşan ?Düşen Hasta Bildirim Formu? ile toplanmıştır. Veriler, formun hemşireler tarafından doldurulması, hastalara sorulması, gerektiğinde hasta dosyasından yararlanılarak elde edilmiştir. Verilerin analizinde sayı, yüzde ve aritmetik ortalama ile Eindhoven Sınıflandırma Modeli kullanılmıştır.Bulgular ve Sonuç: Hastaların, %34.4'ü 61-75 yaş grubundadır ve yaş ortalaması 62.2 (SS=1.55)'dir. Düşenlerin %52.5'i kadındır ve %19.7'sinin daha önce bir veya daha fazla düştüğü belirlenmiştir. Hastaların %32.8'i ilk üç gün içerisinde düşmüştür. Düşmelerin %36.1'i 04:01-08:00 saatleri arasında ve %52.45'i hemşirelerin gece vardiyasında gerçekleştiği belirlenmiştir. Düşmelerin %54.1'inin hasta odasında, %19.7'sinin yerde bulunma şeklinde olduğu ve hastaların %22.95'inin dahili hastalıklar ile ilgili bir veya daha fazla tanıya sahip oldukları saptanmıştır. Alınmamış önlemlerin düşmelere neden olduğu düşenlerden, %21.3'ünün düşme riski değerlendirmesinin yapılmadığı ve %32.78'inde yaralanma meydana geldiği belirlenmiştir. Hastanede düşme oranı 0.33 ve en yüksek düşme oranı olan nöroloji kliniğinde 1.54 olarak bulunmuştur. Düşme nedenleri sırasıyla; hastanın dalgınlık ve dikkatsizliği (%32.8), hastanın fiziksel durumu (%32.8), refakatçi olmaması (%22.0)'dır. Her bir düşme için neden ağaçlarının yapılması sonucu 224 kök neden tanımlanıp sınıflandırılmıştır ve her olay için 3-4 kök neden ortaya çıkarılmıştır. En çok düşmeler hastaya bağlı faktörler (%45), kural kaynaklı hatalar (%23), teknik (%15.8) ve organizasyonel (%8) hatalar nedeniyle gerçekleşmiştir.Anahtar kelimeler: İstenmeyen olaylar, hasta düşmeleri, kök neden analizi, PRISMA