Canlı karaciğer nakil vericilerinde torakal epidural anestezinin intraoperatif karaciğer kan akımı üzerine etkisi

ÖZET: Giriş ve Amaç: Kadavradan organ bağışının azlığı ve artan hasta popülasyonuna bağlı olarak organ ihtiyacının artması nedeniyle ülkemizde canlı vericili karaciğer naklinde artış olmuştur. Karaciğer nakli hastalarında, greft fonksiyonu; hemodinamik parametreler ve organ kan akımı gibi birçok faktörden etkilenmektedir. Donörler, herhangi bir sağlık problemi olmayan gönüllülerdir. Bu nedenle, anestezi yönetiminde donörlerin güvenliği en önemli konudur. Hepatektomi gibi majör abdominal cerrahi geçiren hastalar çoklu organ yetmezliği dahil postoperatif komplikasyonlar açısından risk altındadır. Epidural anestezi ve analjezinin intraoperatif kan kaybında, tromboembolik olayların insidansında azalma, iyileşmiş postoperatif solunum, kardiyovasküler ve intestinal fonksiyon ve modifiye immün fonksiyon gibi perioperatif riskleri azaltmada etkin olduğu gösterilmiştir. Ayrıca epidural anestezinin sempatik blokaj ile splenik alanda organ perfüzyonunu artırdığı düşünülmektedir. İndosiyanin yeşili (İSY) klirens testi başlangıçta kan akımının ölçümü için tasarlanmış ve daha sonra fonksiyonel hepatosit kitlesini ölçerek karaciğer fonksiyonunun değerlendirilmesinde kullanılmıştır. Şimdilerde klinikte en yaygın olarak kullanılan sayısal karaciğer fonksiyon testidir. İSY klirens testi KC nakli yapılan alıcılarda ve onların donörlerinde KC fonksiyonlarının değerlendirilmesinde ve izlenmesinde endikedir. Bu çalışmadaki amacımız, canlı karaciğer nakil vericilerinde torakal epidural anestezinin genel anesteziye kıyasla karaciğer kan akımı üzerine etkilerinin indosiyanin yeşili ve karaciğer fonksiyon testleri ile karşılaştırılmasıdır. Materyal ve Metod: Bu çalışma, Etik kurul izni ve hasta onamı alındıktan sonra karaciğer nakli vericisi olan sağ hepatektomi yapılacak 40 olguda gerçekleştirildi. Olguların cinsiyeti, yaşı, boy, sigara kullanımı, vücut ağırlığı, vücut kitle indeksi, ASA sınıflandırması kaydedildi. Olgular kapalı zarf yöntemi ile kontrol grubu (Grup 1) ve epidural blok uygulanan grup (Grup 2) olarak iki eşit gruba ayrıldı. Operasyon odasına alınan olgulara elektrokardiyografi, periferik oksijen saturasyonu, BİS, noninvaziv kan basıncı monitorizasyonu yapıldı. Olguların bazal hemodinamik değerleri kaydedildi. Epidural blok uygulanacak gruptaki (Grup 2) olgulara T6-8 seviyesinden epidural katater takıldı. Tüm olgulara lidokain, fentanil ve tiyopental ile standart anestezi indüksiyonu yapıldı. Kas gevşemesi vekuronyum ile sağlanan olgular entübe edildi. Olguların anestezi idamesi % 50/50 oksijen-hava karışımı içinde Grup 1 hastalarda izofluran, remifentanil infüzyonu ve sisatrakuryum infüzyonu ile, Grup 2 hastalarda izofluran, epidural infüzyon ve sisatrakuryum infüzyonu ile sağlandı. İnvaziv arteryel kan basıncı monitorizasyonu, vücut ısısı monitörizasyonu yapıldı. Isıtıcı battaniyeler kullanılarak olguların cerrahi sırasında normotermik kalmaları sağlandı. Tüm hastalara internal juguler vene santral venöz katater yerleştirildi ve santral venöz basınç takibi yapılıp kayıt edildi. Operasyon boyunca olguların OAB, KAH, SpO2 ve BİS değerleri kaydedildi. Pringle manevrası uygulandıysa süresi, remmant karaciğer, toplam kanama miktarı, idrar miktarı, toplam anestezi süresi, toplam cerrahi süresi, operasyon evrelerinin süresi kaydedildi. Operasyon sırasında verilen toplam sıvı miktarı ile bu sıvıların cinsi (kristaloid, kolloid, kan ve kan ürünleri) kaydedildi. Transseksiyondan sonra çıkan greft ağırlıkları kaydedildi. Operasyon sonunda kas gevşetici etkisi antagonize edilen olgular ekstübe edildi. Postoperatif derlenme ünitesinde yarım saat gözlenen olgular daha sonra cerrahi yoğun bakım ünitesine gönderildi. İndosiyanin yeşili klirens testi değerleri, PDR ve R15 açısından genel anestezi öncesi (Z0), genel anestezi indüksiyonundan sonra (Z1), transseksiyondan sonra (Z2), postoperatif 24. ve 72. saatlerde ölçülüp kaydedildi. Eş zamanlı olarak hemoglobin (Hb), hematokrit (Htc), trombosit, PT, INR, total bilüribin, direk bilüribin, albumin, AST, ALT değerleri çalışıldı ve kaydedildi. Bulgular: Operasyon süreleri, remnant KC yüzdesi, greft ağırlığı ve kanama miktarları açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık görülmedi (p> 0,05). Volatil anestezik dozunda istatiksel olarak gruplar arası anlamlı farklılıklar bulundu (p<0,05). PDR ve R15 açısından gruplar karşılaştırıldığında; gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farlılık görülmedi (p > 0.05). Grup içi karşılaştırılmalarda hem PDR hem de R15 değerlerinde her iki grup içinde Z1, Z2, Z3 ve Z4 zamanlarındaki değerler Z0'a göre istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p< 0.05). ALT, değerlerinde ölçüm zamanlarında grup içi anlamlı değişimler görüldü (p < 0.05) ancak gruplar arası anlamlı bir farklılık yoktu (p > 0.05). PT ve INR değerlerinde grup içi değişimlerde anlamlı farklılıklar bulundu (p < 0.05). SAB, DAB ve OAB açısından gruplar arasında diseksiyon evresinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu (p < 0.05). Sonuç: Elektif karaciğer donör olgularında uygulanan torakal epidural anestezinin global KC fonksiyonunun değerlendirilmesinde kullanılan İSY klirens testi ve KC ile ilgili rutin testleri etkilemediği kanısındayız. Anahtar kelimeler: Canlı vericili KC nakli, indosiyanin yeşili, torakal epidural anestezi, KC fonksiyon testleri.