Dokuz Eylül Üniversite Hastanesi Anestezi Yoğun Bakım Birimi'nde risk yönetimi, ramak kala olayların belirlenmesi

Amaç: Sağlıkta kalite geliştirme ve akreditasyonda ana prensip olan etkin, verimli, herkes için adil, güvenli, hasta, hasta yakını, çalışan odaklı ve söz verilen zamanda sağlık hizmetinin verilmesi ramak kala olayları belirlenip, nedenlerinin analiz edilmesi ve önlenmesi ile direkt ilişkilidir. Çalışma Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi Anestezi Yoğun Bakım Biriminde çalışanların ve hastaların sağlık ve güvenliklerini etkileyebilecek ramak kala olayların belirlenerek değerlendirilmesi ve bu risklerinin kontrol altına alınması için risk analizini yapmak ve bu analiz sonuçlarına göre birimde düzeltici faaliyetlerin alınması amaçlanmıştır. Yöntem: Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi Anestezi Yoğun Bakım Biriminde çalışanların ortak paydada buluşabilmeleri için risk, risk analizi, ramak kala olay kavramları hakkında farkındalık eğitimleri için birim içinde mesai akışını engellemeyecek zamanlarda toplantılar düzenlendi. Birinci toplantıda yukarda sayılan kavramlarla ilgili farkındalık oluşturuldu. İkinci toplantıda farkındalık pekiştirilerek iş akışları incelenerek ramak kala olaylar belirlendi. Üçüncü toplantıda iş akışları incelenerek ramak kala olaylar belirlendi. Dördüncü toplantıda belirlenen ramak kala olaylara balık kılçığı yöntemi (etki-neden diyagramı) ile kök neden analizi yapıldı. Son toplantıda Dokuz Eylül Üniversitesi Risk Yönetimi Yönergesi kullanılarak ramak kala olayların iş akışına etkisi risk analizi yapılarak etki-olasılık puanlarına göre sınıflandırılması yapılarak risk seviyeleri belirlendi. Bulgular: Yapılan toplantılarda ve analizler sonunda yoğun bakım biriminde çalışanların ve hastaların farklı risklere maruz kalma durumları tespit edildi. Yapılan toplantılardaki eğitimlerle ramak kala olay, risk analizi çalışmaları, risk yönetimi hakkında birim çalışanları bilgilendirilmiştir. Birim çalışanları tarafından 19 adet ramak kala olay belirlendi. Yapılan risk analizi çalışması sonunda bir tanesinin risk seviyesi çok düşük düzey risk, 4 tanesinin risk seviyesi düşük düzey risk, 13 tanesinin ise orta düzey risk ve bir tanesinin risk seviyesi yüksek düzey risk olarak belirlendi. Sonuç: Hasta güvenliği ve çalışan güvenliği teminatı adına sağlıkta kalitenin ana prensipleri olan etkin, verimli, herkes için adil, güvenli, hasta-hasta yakını-çalışan odaklı ve söz verilen zamanda sağlık hizmetinin verilmesi için ramak kala olayların belirlenmesi, nedenlerinin analiz edilmesi ve sonuçlarının değerlendirilmesi buna yönelik kurum içinde düzeltici faaliyetlerin geliştirilmesi ve takip edilmesi gerekmektedir. Anahtar Sözcükler: Ramak Kala Olay, Risk Analizi, Risk Yönetimi