Endoskopik ultrasonografi (EUS) eşliğinde takip edilen gastrointestinal subepitelyal lezyonların değerlendirilmesi; tek merkez deneyimi

Giriş ve Amaç Gastrointestinal Subepitelyal Lezyonların teşhis sıklığı, günümüzde bilgisayarlı tomografi (BT) ve Gastrointestinal Endoskopi gibi kesitsel görüntüleme yöntemlerinin yaygın kullanımı nedeni ile giderek artmaktadır. Gastrointestinal Subepitelyal Lezyonların tanısını koymak ve tedavisini yönetmek çoğu zaman klinisyen için zordur bu nedenle ayırcı tanı yapılması için; EUS, EUS-İİAB ile patoloji verilerin değerlendirilmesi önemlidir. Bu çalışmanın amacı; Gastrointestinal Subepitelyal Lezyonların endosonografik ve patolojik incelemelerinin tanıya katkısının araştırılmasıdır. Materyal ve Metod Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp fakültesi hastanesinde Gastroenteroloji Bilim Dalında Mart 2009- Aralık 2017 tarihleri arasında herhangi bir nedenle Endoskopi ya da abdomen görüntüleme tetkiki sonrasında subepitelyal lezyon şüphesi ile Endoskopik USG yapılan 18 yaş ve üstü hastalar çalışmamızın evrenini oluşturmaktadır. Kliniğimizde ilgili tarihler arasında araştırma konusunu içeren toplam 170 olgu takip edilmiştir. Hastaların demografik özellikleri, subepitelyal lezyonların radyolojik ya da EUS görünüm raporları, EUS- İİAB/endoskopik biyopsi yapılan hastaların sitopatolojik tanıları, subepitelyal lezyon nedeniyle opere olmuş hastaların cerrahi operasyon tipi ve cerrahi patoloji sonuçları retrospektif olarak analiz edildi. Sonuçlar Gastrointestinal Subepitelyal Lezyon nedeni ile EUS yapılan 170 hastada 87 (%51.2) Leiomyom, 32 (%18.8) GIST, 27 (%15.9) Lipom, 13 (%7.6) Ektopik Pankreas, 10 (%5.8) Nöroendokrin tümör, 1 (%0.6) Kist ön tanısı mevcuttur. Subepitelyal lezyonların en sık yerleşim gösterdikleri organ %67.1 ile midedir ve en sık kaynaklandığı katman muskularis propriadır (%47.1). Patolojik örneklemesi olan hastalar ile değerlendirildiğinde EUS ile hastaların %71.1'ine doğru tanı konmuştur. GİST'ler, kesin tanı yöntemi olan patolojiye göre %94.4 , leimyomlar %81.8 ve nöroendokrin tümörler ise %75 doğru olarak tanınmıştır. Subepitelyal lezyona sahip 170 hastanın %41.1'inde endoskopik ve/veya BT ile görüntüleme takibi yapılmıştır. Operasyon, polipektomi, EMR yapılmayan, düzenli takip edilen hastaların lezyonlarının ilk boyut ortalaması 1.15±0.6 cm iken son boyut ortalamaları 1.2±0.6 cm idi.(p<0.05). Boyut artışı gösteren 13 lezyonun 9 tanesi leiomyomdur. (%69.2). Lezyonların alt tiplerinin takiplerindeki boyut değişimleri ayrı ayrı incelendiğinde ise az hasta olması nedeniyle anlamlı sonuç vermemiştir (p>0.05). Nüks açısından endoskopik mukozal rezeksiyon, polipektomi yapılan ve opere edilen hastalar içerisinde sadece EMR yapılan Nöroendokrin Tümör bir hastada nüks saptanmıştır. EUS ile GIST ön tanısı oluştururken lezyonu tanımlanak ve malign için yararlanılan lezyonun 3 cm'in üstünde olması, düzensiz sınıra sahip olması, kalsifikasyon içermesi, heterojen olması ve kistik boşluk içermesi ,ekstraluminal yayılımı olması, ülsere ya da nekrotik odak barındırması ve etrafında lenf nodu tutulumunun olma kriterlerinden en sık saptanan ve tanı koymada duyarlılığı en yüksek olan kriterler 3cm üzeri lezyon ve kistik boşluk iken daha az gözüken düzensiz sınır, ülserasyon ve nekrotik odağın ise seçiciliği %100 idi. Çoklu kriter taşıyan hastalarda ise kistik boşluk ve kalsifikasyon, 3cm üstü lezyon ve heterojenite birlikteliğinin seçiciliği yine %100 olarak saptandı. Opere olup risk skorlaması yapılan hastalarda ise yüksek riskli hastalardalezyonun 3cm'in üstünde olması, kistik boşluk ve kalsifikasyonun mevcut olduğu görüldü. Opere edilip düzenli takibi yapılan GIST hastalarının ortalama 6.7±1.5 aylık endoskopik/EUS ve BT takiplerinde nüks izlenmemiştir. Tartışma ve Öneriler Sonuç olarak; subepitelyal lezyonların tanısında EUS ve EUS-İİAB, köken aldıkları katmanları değerlendirip ön tanı oluşturma ve maligniteyi ön görme açısından en yüksek tanısal duyarlılığa sahip yöntemdir. Lezyonların tanımlanması ve malignite açısından değerlendirilmesi için EUS'da izlenen görünüm özellikleri dikkatlice incelenmeli, şüphe duyulan her durumda biyopsi alınmalıdır. EUS ile incelenen lezyon görünüm özellikleri ve boyut da dikkate alınarak, biyopsi sonucuna göre takip edilmeli veya gerekli durumlarda cerrahiye yönlendirilmelidir. GIST tanısını ön görmede lezyonun 3 cm'in üstünde olma, düzensiz sınıra sahip olma, kalsifikasyon içerme, ekojenik fokus ve kistik boşluk içerme, ekstraluminal yayılımı olma, ülsere ya da nekrotik odak barındırma ve etrafında lenf nodu tutulumu kriterlerinin içerisinde en yüksek duyarlılığa sahip olanlar en sık görülenler olan 3cm üzeri lezyon ve kistik boşluk içerme iken düzensiz sınır, ülserasyon ve nekrotik odağın ise daha az sıklıklıkla görülmelerine rağmen seçiciliği %100'dür. Ayrıca bu parametrelerin birlikte görülmesinin tanıdaki duyarlılığı tek parametrenin gösterdiği duyarlılığa göre daha düşüktür ancak seçiciliklerinin yüksek olması nedeniyle tanı koymada oldukça başarılıdırlar. Opere edilen GIST hastaları içerisinde yüksek risk taşıyan hastalarda lezyonun 3cm'in üstünde olması, kistik boşluk ve kalsifikasyon mevcuttu. Bu üç görünüm özelliğinin yüksek risk ile ilişkili olabileceğini belirten bir çalışma mevcut değildir, ancak ilerleyen yıllarda hasta sayısının arttırılarak daha geniş bir çalışma ile bu birlikteliğin yüksek riski ön görmedeki başarısı değerlendirilebilir. Opere olan ya da takibe alınan hastaların düzenli olarak takip edilmesi nüks saptama ya da takip edilen lezyonun görünüm değişikliklerinin incelenip tedavinin planlanması açısından son derece önemlidir. Ülkemizde EUS yapabilen deneyimli sağlık personeli sayısının ve EUS'a sahip merkez sayısının arttırılması ile bu lezyonlar hakkında daha geniş çaplı çalışmalar yapılabilir, ayrıca hasta ulaşımı kolaylaşması ile malign lezyonların erken tanı alması sağlanabilir. Anahtar kelimeler: Gastrointestinal Subepitelyal Lezyonlar, Gastrointestinal Stromal Tümörler, endoskopik ultrasonografi